Ретинопатия

Ретинопатия — это общее название группы заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза. Сетчатка — это светочувствительная оболочка, расположенная в задней части глазного яблока. Именно она преобразует свет в нервные импульсы, которые затем передаются в мозг, где формируется зрительный образ. Поражение сосудов или тканей сетчатки приводит к нарушению её питания и, как следствие, к прогрессирующему снижению зрения вплоть до полной слепоты.

Ретинопатия не является самостоятельным заболеванием в изолированном виде — она всегда развивается на фоне других патологических процессов в организме. Наиболее распространённые формы:

• Диабетическая ретинопатия — осложнение сахарного диабета, при котором высокий уровень глюкозы в крови повреждает мелкие сосуды сетчатки.
• Ретинопатия недоношенных — тяжёлое заболевание глаз, развивающееся у детей, родившихся значительно раньше срока. Оно связано с незрелостью сосудов сетчатки, которые не успевают сформироваться к моменту преждевременных родов.
• Гипертоническая ретинопатия — поражение сетчатки на фоне стойкого повышения артериального давления.

По данным клинических наблюдений, почти каждый пятый ребёнок, появившийся на свет раньше срока, страдает ретинопатией недоношенных, которая при отсутствии своевременного лечения может привести к полной потере зрения. Диабетическая ретинопатия, в свою очередь, является одной из ведущих причин слепоты среди взрослого населения трудоспособного возраста.

Коварство ретинопатии заключается в том, что на ранних стадиях заболевание практически никак себя не проявляет. Пациент может не замечать ухудшения зрения до тех пор, пока патологический процесс не достигнет выраженной стадии. Именно поэтому так важны регулярные профилактические осмотры у офтальмолога, особенно для людей из групп риска.

По мере прогрессирования заболевания могут появляться следующие симптомы:

• Постепенное, но стойкое снижение остроты зрения. Человек начинает замечать, что хуже видит мелкие детали, текст, удалённые предметы.
• «Плавающие» помутнения или пятна перед глазами. Они могут напоминать паутинку, мушки или тёмные точки.
• Искажение формы и размеров предметов. Прямые линии могут казаться волнистыми или искривлёнными.
• Появление тёмных пятен или «слепых зон» в поле зрения. Это может быть признаком кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело.
• Резкое, внезапное ухудшение зрения. Такой симптом характерен для тяжёлых осложнений, например, отслойки сетчатки или массивного кровоизлияния.

Для диабетической ретинопатии характерно медленное, но неуклонное прогрессирование. Зрение может ухудшаться годами, а на фоне декомпенсации сахарного диабета или присоединения других заболеваний процесс резко ускоряется. При ретинопатии недоношенных симптомы не видны невооружённым глазом — ребёнок не может пожаловаться на зрение. Единственный способ выявить патологию — регулярные осмотры офтальмологом в роддоме или специализированном отделении.

Ретинопатия всегда развивается как следствие другого заболевания или состояния. Основные причины:

Сахарный диабет. Это самая частая причина ретинопатии у взрослых. Длительное повышение уровня глюкозы в крови повреждает стенки мелких сосудов, питающих сетчатку. Сосуды становятся хрупкими, закупориваются, начинают пропускать жидкость и кровь. Ткань сетчатки испытывает кислородное голодание, что запускает патологический рост новых, неполноценных сосудов. Риск развития диабетической ретинопатии напрямую связан с длительностью диабета, уровнем гликемии и наличием сопутствующей артериальной гипертензии.

Недоношенность. У детей, родившихся раньше 30 недель гестации и/или с массой тела менее 1500 граммов, сосуды сетчатки не успевают полностью сформироваться. В норме их развитие завершается к 38–40 неделям внутриутробного развития. После преждевременных родов процесс васкуляризации сетчатки продолжается в условиях внешней среды, что может пойти по патологическому пути. Определённую роль играет и кислородная терапия, которую часто получают такие дети.

Артериальная гипертензия. Стойкое повышение артериального давления приводит к повреждению сосудистой стенки, в том числе в сетчатке. Это состояние известно как гипертоническая ретинопатия.

Другие факторы. К развитию ретинопатии могут предрасполагать некоторые системные заболевания крови, аутоиммунные процессы, а также генетическая предрасположенность. У недоношенных детей дополнительными факторами риска являются внутриутробные инфекции, гипоксия плода, тяжёлые заболевания лёгких и сердца после рождения.

Диагностика ретинопатии проводится врачом-офтальмологом. Комплекс обследования включает несколько методов, позволяющих оценить состояние сетчатки и степень её поражения.

Офтальмоскопия. Это основной и обязательный метод. Врач осматривает глазное дно с помощью специального прибора — офтальмоскопа. При необходимости используется расширяющий зрачок препарат, чтобы получить максимально полный обзор. Офтальмоскопия позволяет выявить характерные изменения: микроаневризмы, кровоизлияния, отёк, экссудаты, новообразованные сосуды.

Фотографирование глазного дна. Проводится для документальной фиксации состояния сетчатки. Снимки используются для динамического наблюдения и сравнения результатов в разные периоды.

Оптическая когерентная томография (ОКТ). Это современный неинвазивный метод, позволяющий получить послойное изображение сетчатки с высокой точностью. ОКТ незаменима для выявления и оценки степени макулярного отёка — одного из наиболее частых осложнений диабетической ретинопатии.

Флуоресцентная ангиография. В вену вводится контрастное вещество, которое затем проходит через сосуды глазного дна. Специальная камера фиксирует распределение контраста, что позволяет выявить зоны ишемии, участки с повышенной проницаемостью сосудов и области патологического новообразования сосудов.

Для недоношенных детей разработаны специальные протоколы скрининга. Первый осмотр проводится в определённом гестационном возрасте, и при появлении первых признаков ретинопатии частота осмотров увеличивается — вплоть до одного раза в несколько дней при угрозе быстрого прогрессирования.

Выбор метода лечения зависит от формы, стадии и причины ретинопатии. Общий принцип — не только устранить патологические изменения в сетчатке, но и взять под контроль основное заболевание, которое привело к их развитию.

Контроль основного заболевания. При диабетической ретинопатии ключевое значение имеет компенсация сахарного диабета: поддержание уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в целевом диапазоне, а также контроль артериального давления. Без этого любые местные методы лечения будут давать лишь временный эффект.

Лазерная коагуляция сетчатки. Это один из основных методов лечения. Лазерный луч «прижигает» участки сетчатки, испытывающие кислородное голодание. Это позволяет уменьшить выработку факторов роста сосудов и предотвратить дальнейшее патологическое новообразование. При диабетической ретинопатии применяется панретинальная лазерная коагуляция, при ретинопатии недоношенных — секторальная или пороговая коагуляция аваскулярных зон.

Интравитреальные инъекции. В полость стекловидного тела вводятся препараты, блокирующие фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). Эти лекарства подавляют рост патологических сосудов и уменьшают отёк сетчатки. Наиболее часто применяются афлиберцепт, ранибизумаб и бевацизумаб. Инъекции могут использоваться как самостоятельный метод или в комбинации с лазерной коагуляцией.

Витрэктомия. Это хирургическая операция, при которой удаляется стекловидное тело, а также иссекаются рубцовые ткани, тянущие сетчатку. Витрэктомия показана при тяжёлых осложнениях: массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки.

Лечение ретинопатии недоношенных. В тяжёлых случаях может применяться криотерапия — воздействие низкими температурами на аваскулярные зоны сетчатки. Однако современные протоколы всё чаще отдают предпочтение лазерной коагуляции и анти-VEGF-терапии, которые обладают лучшим профилем безопасности и эффективности.

Эффективность лечения оценивается по появлению признаков регресса или стабилизации патологического процесса через 7–10 суток после вмешательства.

Профилактика ретинопатии делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предотвращение самого заболевания или его причин:

• При сахарном диабете — строгий контроль уровня глюкозы крови и артериального давления с самых ранних сроков заболевания. Это наиболее эффективный способ отсрочить или предотвратить развитие ретинопатии.
• При беременности — регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, профилактика преждевременных родов. По данным исследований, главные профилактические мероприятия в отношении ретинопатии недоношенных — это предупреждение несвоевременных родов и поддержание беременности до 40 недель.
• Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога для людей из групп риска: пациентов с диабетом, гипертонической болезнью, а также для всех, кто перенёс преждевременные роды.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования уже выявленного заболевания и развития осложнений:

• Своевременное выявление и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных.
• Диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация пациентов, перенёсших ретинопатию.
• Регулярный контроль состояния глазного дна с частотой, рекомендованной офтальмологом.

Реабилитация пациентов с ретинопатией — это многоэтапный процесс, который может продолжаться всю жизнь. Его цель — максимально сохранить зрительные функции, адаптировать человека к возможным ограничениям и предотвратить развитие поздних осложнений.

Диспансерное наблюдение. Пациенты, перенёсшие ретинопатию, нуждаются в пожизненном наблюдении у офтальмолога. Даже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне могут выявляться нарушения пространственного восприятия и другие функциональные расстройства. Частота осмотров определяется индивидуально, но обычно составляет не реже одного раза в год, а при наличии диабета — чаще.

Коррекция зрения. При необходимости подбираются очки или контактные линзы. В некоторых случаях возможна хирургическая коррекция сопутствующих изменений.

Лечение поздних осложнений. Ретинопатия может приводить к вторичной глаукоме, катаракте, отслойке сетчатки. Эти состояния требуют своевременного хирургического лечения.

Социальная реабилитация. Для пациентов с выраженным снижением зрения важны меры социальной поддержки: обучение навыкам самообслуживания, использование тифлотехнических средств, помощь в профессиональной ориентации. Разработаны системы профилактики и прогнозирования нарушений зрения, которые включают не только медицинские, но и социальные аспекты.

Реабилитация детей с ретинопатией недоношенных. Дети, перенёсшие это заболевание, нуждаются в особом внимании. Помимо регулярных осмотров, им может требоваться помощь невролога, педиатра, а в дальнейшем — логопеда и психолога. Раннее начало реабилитационных мероприятий значительно улучшает прогноз зрительных функций и качество жизни ребёнка.