Аденокарцинома матки

Аденокарцинома матки представляет собой злокачественную опухоль, которая развивается из клеток железистого эпителия, выстилающего слизистую оболочку тела матки. Это один из самых частых видов рака женских внутренних половых органов. По частоте встречаемости среди злокачественных опухолей женской репродуктивной системы аденокарцинома матки занимает первое место, а в общей структуре онкологических заболеваний у женщин — четвертое, уступая раку молочной железы, легких и толстой кишки. Примерно 2-3% женщин находятся в группе риска по возникновению этого заболевания. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-65 лет, однако в последние годы отмечается тенденция к более раннему возникновению опухоли, в том числе в 40-50 лет.

Опухоль отличается достаточно высокой степенью злокачественности, а в сочетании с длительно бессимптомным течением на ранних стадиях представляет собой опасное заболевание, требующее тщательного подхода к диагностике и лечению. В зависимости от особенностей роста выделяют экзофитную аденокарциному (опухоль растет в полость матки) и эндофитную (прорастает в окружающие ткани). По клеточному строению различают муцинозную, серозную, смешанную и эндометриоидную формы. По степени дифференцировки опухоли выделяют высокодифференцированную (G1), умереннодифференцированную (G2) и низкодифференцированную (G3) аденокарциному. Чем выше степень дифференцировки, тем менее агрессивной будет опухоль.

Аденокарцинома матки может долго не вызывать симптомов, особенно если растет в просвет полости матки. У молодых женщин опухоль, как правило, выявляют при обследовании по другим поводам: нарушение менструального цикла, бесплодие. Карцинома меняет структуру эндометрия, из-за чего оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к нему, и беременность не наступает.

Для гормонально-зависимой формы рака у женщин репродуктивного возраста характерны патологически обильные менструации и межменструальные кровотечения. Это обусловлено рыхлостью опухолевой ткани и большим количеством новообразованных сосудов в ней, которые легко повреждаются. У женщин в менопаузе настораживающим признаком становится появление мажущих кровянистых выделений. Главными проявлениями аденокарциномы матки являются нарушение менструального цикла и аномальное маточное кровотечение. Также возможны нерегулярная длительность кровотечений и нерегулярные промежутки времени между кровотечениями.

На поздней стадии клиническая картина становится более выраженной, так как опухоль оказывает влияние на окружающие органы. Крупное новообразование и сгустки крови в полости матки становятся причиной схваткообразных болей в низу живота. Если карцинома прорастает капсулу органа и давит на нервные сплетения малого таза, женщину беспокоят постоянные ноющие боли в животе и пояснице. В зависимости от того, какие тазовые органы сдавливает опухоль, могут возникать учащенное мочеиспускание, болезненность при мочеиспускании, отсутствие мочи при сдавлении мочеточников, запоры или диарея, кровь в кале при прорастании прямой кишки. У худощавых женщин можно пальпировать увеличенную матку с плотным новообразованием. Также могут обнаруживаться выделения различного характера: сукровичные, кровянистые, гнойные.

В 70-80% случаев аденокарцинома матки развивается в результате гормональных нарушений, а именно избытка эстрогенов и недостатка прогестерона. В норме эстрогены стимулируют разрастание эндометрия в первой фазе менструального цикла, а прогестерон останавливает его рост во второй фазе. При нарушении гормонального баланса эндометрий продолжает бесконтрольно разрастаться, происходит его гиперплазия. Высокий уровень эстрогенов способствует возникновению молекулярных мутаций в клеточных генах. Из таких клеток развивается сначала атипическая гиперплазия (предрак), а при прогрессировании процесса она переходит в злокачественную аденокарциному.

Факторами риска гормонально-зависимой формы являются: ожирение (жировая ткань вырабатывает эстрогены, риск развития рака возрастает в 3-10 раз); раннее начало менструаций (младше 10 лет) и позднее наступление менопаузы (старше 50 лет); отсутствие беременностей; синдром поликистозных яичников; наличие эстроген-продуцирующих опухолей; проведение заместительной гормональной терапии только эстроген-содержащими препаратами; сахарный диабет 2 типа.

В 10-20% случаев опухоль развивается при нормальном гормональном фоне, протекает более агрессивно. Факторами риска в этом случае считаются: возраст старше 65 лет, лечение рака молочной железы тамоксифеном, эндометриоз, гиперплазия эндометрия (полипы), синдром Линча. Негормональная опухоль эндометрия имеет другой патогенез. У пожилых женщин эндометрий истончается, гиперпластические процессы в нем не возникают, но клетки периодически повреждаются. Наличие мутации в гене р53 (обычно происходит спонтанно) не позволяет эндометрию восстанавливаться, прекращается процесс апоптоза (гибель поврежденных клеток). В результате количество клеток с мутировавшей ДНК увеличивается, из них развивается злокачественная опухоль.

Если говорить о генетическом факторе, то его вклад в развитие заболевания составляет всего 5%. Аденокарцинома матки редко передается по наследству. Чаще всего встречается синдром Линча — генетическое заболевание, при котором отмечается сочетанное поражение опухолевым процессом матки, яичников, толстой кишки, головного мозга и поджелудочной железы.

Первичная консультация гинеколога включает опрос и осмотр. Доктор изучает, уточняет сроки появления симптомов, динамику их развития с течением времени. В ходе беседы врач также определяет имеющиеся факторы риска. Гинекологический осмотр позволяет оценить размеры матки, ее подвижность и болезненность.

Для точной оценки локализации и распространенности карциномы используют различные методы визуализации: трансвагинальное ультразвуковое исследование; кольпоскопия; гистероскопия с биопсией; ректороманоскопия; экскреторная урография; магнитно-резонансная томография органов малого таза; компьютерная томография грудной и брюшной полостей для выявления метастазов; позитронно-эмиссионная томография для выявления микрометастазов, в том числе в костях. Лабораторные тесты имеют вспомогательное значение: общеклинические анализы крови, анализ на онкомаркер СА-125. Диагноз «аденокарцинома матки» выставляют по результатам гистологического исследования биоптата.

План обследования всегда подбирается индивидуально и только после консультации врача. В него могут быть включены стандартный осмотр на гинекологическом кресле, общеклинические анализы (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма), УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, раздельное диагностическое выскабливание, аспирационная биопсия, определение уровня онкомаркеров в крови, кольпоскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ внутренних органов, молекулярно-генетические исследования, КТ, ПЭТ-КТ и другие. Разностороннее и комплексное обследование позволяет врачу получить всю необходимую информацию, начиная от характеристик первичного очага и заканчивая наличием или отсутствием метастазов в отдаленных органах.

Основным методом лечения рака эндометрия на I-III стадиях служит хирургическое вмешательство. Стандартной операцией является тотальная гистерэктомия с двусторонним удалением маточных труб и яичников. В зависимости от риска метастазирования и стадии заболевания удаляют тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Если аденокарцинома выявлена на первой стадии, то выполняется операция гистерэктомия, которая подразумевает удаление всей матки целиком (включая шейку), маточные трубы и яичники, верхнюю треть влагалища и рядом расположенные лимфатические узлы с жировой клетчаткой. В некоторых случаях может быть показано удаление большого сальника, тазовые и поясничные лимфатические узлы. После проведения операции выполняются смывы брюшной полости, в которых затем определяют опухолевые клетки с целью оценки распространенности опухолевого процесса.

На второй стадии аденокарциномы матки лечение проводится по схожей схеме за тем лишь исключением, что после операции обязательно назначается лучевая терапия (иногда в сочетании с химиотерапией). Если аденокарцинома тела матки выявляется на третьей стадии, то лечение начинают с лучевой терапии. При этом облучение может быть внутриполостным (датчик вводится в полость матки) или дистанционным (аппарат находится на расстоянии от пациента). Продолжительность курса лучевой терапии подбирается индивидуально, исходя из размеров и клеточного строения опухоли. На втором этапе проводится радикальная операция, после которой назначают химиотерапию или лучевую терапию. Обычно лечащий врач чередует курсы химио- и лучевой терапии, так как такая схема считается наиболее эффективной.

Химиотерапия проводится на поздних стадиях заболевания, а также при агрессивных формах карциномы. Обычно используют комбинации карбоплатин + паклитаксел и цисплатин + доксорубицин. Химиотерапию могут проводить до начала операции (неоадъювантная) или после нее (адъювантная). На стадии метастазирования химиопрепараты используют как основной метод лечения. Гормональная терапия эффективна только при эндометриоидной аденокарциноме матки, клетки которой содержат много рецепторов к эстрогену и прогестерону. Используют прогестины и аналоги гонадотропин-рилизинг гормона. Терапия рекомендована молодым пациенткам на ранней стадии. Лучевую терапию проводят для уничтожения микрометастазов в органах малого таза. Возможны два варианта: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и брахитерапия (внутриполостная). Таргетную терапию и иммунотерапию проводят при метастатическом и рецидивирующем процессе.

На четвертой стадии возможно проведение только паллиативного лечения. При этом могут применяться разные операции. Например, если новообразование прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь, то выполняется полное удаление тазовых органов (экзентерация). Для проведения такой операции у пациента должны отсутствовать метастазы в тазовой клетчатке и общее состояние здоровья должно быть удовлетворительным. Если такую операцию провести невозможно, то могут быть выполнены другие вмешательства, целью которых является максимальное удаление опухолевой ткани. Также могут применяться химиотерапия и лучевая терапия. Паллиативное лечение проводится с целью уменьшения степени выраженности симптомов и улучшения качества жизни пациента.

Первичная профилактика заключается в устранении факторов риска: нормализация массы тела; лечение гормональных нарушений; коррекция хронических метаболических заболеваний; достаточная физическая активность.

Вторичная профилактика — это углубленное обследование женщин из групп риска. Ежегодные осмотры гинеколога обязательны при наличии синдрома Линча, синдрома поликистозных яичников, гиперплазии эндометрия. В ряде случаев пациенткам рекомендуют профилактическую гистерэктомию.

Эффективность лечения любых злокачественных новообразований зависит от того, как быстро они выявляются. Чтобы снизить возможные риски нужно регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога и сдавать необходимые анализы. При появлении любых симптомов со стороны мочеполовой системы нужно сразу обращаться к врачу. Особенно внимательными должны быть те женщины, у которых имеется наследственная предрасположенность и другие факторы риска злокачественных новообразований репродуктивной системы.

После проведенного лечения женщина нуждается в регулярном медицинском наблюдении, независимо от стадии аденокарциномы матки. Первые 3 года пациентка должна каждые 3 месяца проходить гинекологический осмотр, во время которого будут отбираться мазки на онкоцитологию. В течение следующих 2 лет данную процедуру проводят каждые 6 месяцев, а затем один раз в год. Кроме этого, женщине ежегодно проводят рентгенографию органов грудной клетки чтобы исключить появление метастазов. Минимум один раз в год необходимо проводить осмотр молочных желез. Если ранее у женщины были выявлены высокие показатели онкомаркера СА-125, то в период медицинского наблюдения нужно также контролировать его уровень. Анализ проводится при каждом посещении врача. Если концентрация СА-125 начинает расти, то это может говорить о рецидиве аденокарциномы. При наличии жалоб могут быть назначены другие методы диагностики, например, УЗИ органов малого таза или МРТ брюшной полости.

Прогноз зависит от стадии аденокарциномы матки. Если новообразование было выявлено на ранней стадии и лечение проводилось своевременно, то риск развития рецидива будет минимальным. При более поздних стадиях прогноз будет не таким благоприятным. Для оценки прогноза используют показатель пятилетней выживаемости. На первой стадии этот показатель составляет 85-95%. На второй стадии пятилетняя выживаемость снижается до 50-60%, на третьей — до 40%, а на четвертой — до 20%. Прогноз ухудшается при серозном или светлоклеточном типе рака, низкой степени дифференцировки клеток, поражении более 50% эндометрия, прорастании кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствии рецепторов к гормонам.