Андрогенный дефицит

Андрогенный дефицит у мужчин, или мужской гипогонадизм, представляет собой клинический и биохимический синдром, который характеризуется снижением уровня мужских половых гормонов, прежде всего тестостерона. Это состояние возникает на фоне функциональной недостаточности яичек.

Вопреки распространенному мнению, андрогенный дефицит встречается не только у пожилых мужчин. Современные данные показывают, что развитие этого состояния может наступить в любом возрасте. Крупные исследования выявили устойчивую тенденцию к снижению уровня общего тестостерона в крови у мужчин на 0,8% в год, а распространенность андрогенной недостаточности у мужчин в возрасте от 41 до 80 лет превышает 35%.

Клиническая картина андрогенного дефицита складывается из нескольких групп симптомов, которые затрагивают различные системы организма:

Сексуальные нарушения:

• Снижение либидо (полового влечения)
• Ухудшение эрекции
• Снижение объема эякулята
• Уменьшение спонтанных утренних и ночных эрекций

Физические изменения:

• Выпадение волос
• Истончение и дряблость кожи
• Снижение мышечной массы
• Увеличение жировых отложений, особенно по женскому типу (на бедрах, ягодицах, нижней части живота)
• Увеличение грудных желез (гинекомастия)
• Снижение массы костной системы, развитие остеопороза
• Постоянная усталость, снижение общей энергии

Психоэмоциональные нарушения:

• Немотивированные перепады настроения
• Депрессия
• Нарушение внимания и памяти
• Раздражительность
• Нарушения сна

Если андрогенная недостаточность возникает до начала полового созревания, формируются характерные пропорции тела: высокорослость с удлиненными конечностями, так называемая «сидячая карликовость» и «стоячий гигантизм». При этом длина гортани не увеличивается, огрубление голоса не происходит, борода практически не растет, оволосение тела очень скудное.

Причины андрогенного дефицита разнообразны и подразделяются на несколько групп.

Тестикулярные причины связаны с нарушением работы яичек:

Приобретенные:

• Возрастное атеросклеротическое поражение сосудов тестикул
• Последствия воспалительных заболеваний (половые инфекции, туберкулез, саркоидоз, эпидемический паротит)
• Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, никотином, наркотическими веществами)
• Кардиологические заболевания, приводящие к нарушению тестикулярного кровотока
• Перегревание яичек (постоянное посещение бань, саун)
• Состояние после химиотерапии или лучевой терапии
• Опухоли и травмы яичек

Врожденные:

• Гипогонадизм (недоразвитие яичек)
• Крипторхизм (неопущение яичек из брюшной полости в мошонку)
• Синдром Кальмана (наследственное нарушение, сочетающее недоразвитие яичек с нарушением обоняния)
• Синдром Прадера-Вилли
• Синдром Клайнфельтера (наличие дополнительной женской половой X-хромосомы)
• Синдром Паскуалини

Гипофизарные причины включают опухоли гипофиза и гипоталамуса, гиперэстрагению, применение анаболических стероидов.

Другие причины:

• Резкое снижение иммунитета на фоне аутоиммунных заболеваний, включая ВИЧ и СПИД
• Ожирение
• Хронические обструктивные болезни легких
• Сахарный диабет
• Высокий уровень холестерина
• Заболевания щитовидной железы
• Сильный стресс и постоянное переутомление
• Витаминная недостаточность, прежде всего витамина D
• Гемохроматоз
• Хронический простатит и везикулит

Отдельно выделяется возрастной андрогенный дефицит, патогенез которого запускается атеросклеротическими факторами, постепенно облитерирующими заинтересованные сосуды. Это приводит к снижению кровотока в мужских гонадах и уменьшению синтеза тестостерона клетками Лейдига.

Диагностика андрогенного дефицита включает несколько этапов.

Анамнез заболевания. Врач обращает внимание на снижение общего тонуса организма, плохой рост бороды и усов, отсутствие спонтанных утренних и ночных эрекций, ослабление сексуального влечения. Выясняется, какими заболеваниями болел пациент, были ли травмы яичек, имелись ли подобные проблемы у родственников, какие лекарственные препараты принимались, подвергался ли пациент термическим и химическим воздействиям.

Физикальное обследование. При осмотре оцениваются клинические проявления андрогенного дефицита. Яички в норме имеют плотную консистенцию; при отсутствии стимулирующего действия ЛГ и ФСГ они становятся мягкими. Объем яичек определяют пальпаторно с помощью орхидометра Прадера. У здоровых мужчин объем каждого яичка составляет в среднем 18 мл (от 12 до 30 мл). Уменьшение объема яичек может говорить о наличии андрогенного дефицита.

Лабораторная диагностика. С помощью лабораторных исследований определяются следующие показатели:

• Тестостерон — основной мужской гормон. В норме его содержание в крови составляет 12-40 нмоль/л. Концентрация тестостерона в сыворотке крови на 20-40% выше в утренние часы. Поэтому следует проводить как минимум две пробы на уровень тестостерона.
• ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) — белок, с которым связывается тестостерон. На долю свободной фракции приходится всего 2%, поэтому важно знать уровень ГСПГ. В норме он равен от 17 до 68 нмоль/л. По специальной формуле рассчитывается уровень свободного и биологически доступного тестостерона.
• Витамин D — в последнее время доказано его большое значение в синтезе тестостерона. Пограничный уровень 25-гидрокси-холекальциферола в крови составляет 30-60 нг/мл.
• ЛГ (лютеинизирующий гормон) — стимулирует клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон. В норме равен 1-10 мМЕ/мл.
• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) — важнейший показатель мужской плодовитости, отвечает за сперматогенез. Норма 3,5-12,5 мМе.
• Пролактин — берется при неясных случаях эректильной дисфункции, увеличении грудных желез. Норма 53-360 мЕд/л.
• Эстрадиол — женский гормон, образующийся путем трансформации тестостерона. Норма 10-50 пг/л.
• Ингибин В — отражает секрецию клеток Сертоли. В норме равен 147-365 пг/мл.

Вспомогательные методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование мошонки позволяет получить изображение содержимого мошонки и достоверно установить объем яичек
• Доплеровская эхография оценивает кровоток в яичке и семенном канатике
• Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы применяется в дифференциальной диагностике андрологических заболеваний
• Термография позволяет выявить повышенную температуру на стороне поврежденного яичка
• Денситометрия (измерение минеральной плотности костей) выявляет потери костной массы

Основная цель лечения — улучшение самочувствия пациента и его сексуального здоровья путем восстановления уровня тестостерона в крови до нормальных значений. Выбор метода терапии определяется формой заболевания, факторами риска и планами пациента по рождению ребенка.

Терапия складывается из назначения:

• Препаратов тестостерона
• Заместительной витаминной терапии (особое место занимает витамин D)
• Препаратов ХГЧ (хорионического гонадотропина человека)

Тестостеронотерапия. Показания для назначения препаратов тестостерона включают мужчин с признаками андрогенного дефицита, дисгенезию тестикул на фоне доказанного снижения уровня тестостерона, гипопитуитаризм.

Противопоказания к назначению заместительной терапии тестостероном:

• Рак предстательной железы
• Рак грудной железы
• Выраженные нарушения спермограммы
• Выраженная гемоконцентрация (гематокрит свыше 50%)
• Выраженная обструкция нижних мочевых путей при гиперплазии предстательной железы
• Уровень ПСА более 4 нг/мл
• Синдром сонного апноэ

Существуют различные формы препаратов тестостерона: таблетированные формы, инъекционные препараты, накожные (трансдермальные) гели, мази и пластыри, подкожные импланты. Все они имеют разную концентрацию тестостерона и различную биодоступность.

В настоящее время таблетированные формы для коррекции андрогенного дефицита практически не используются ввиду низкой эффективности и влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Из инъекционных форм получили распространение препараты с длительным андрогенным эффектом («Небидо», «Омнадрен 250»). Сохраняют свое значение тестостероны короткого и среднего действия («Тестостерона пропионат», «Сустанон 250»). Из накожных препаратов хорошо зарекомендовал себя «Андрогель».

Профилактика андрогенного дефицита включает комплекс мер, направленных на поддержание нормального уровня тестостерона и общего здоровья мужчины:

• Поддержание здорового образа жизни. Отказ от вредных привычек (алкоголь, никотин, наркотические вещества) является важнейшим фактором профилактики.
• Контроль массы тела. Ожирение является одной из причин андрогенного дефицита, поэтому поддержание нормального веса имеет первостепенное значение.
• Регулярная физическая активность. Умеренные физические нагрузки способствуют поддержанию уровня тестостерона, тогда как изнуряющие тренировки, наоборот, снижают его.
• Своевременное лечение хронических заболеваний. Контроль сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, хронического простатита помогает предотвратить развитие андрогенного дефицита.
• Достаточный уровень витамина D. Учитывая доказанную роль витамина D в синтезе тестостерона, необходимо следить за его уровнем, особенно мужчинам, проживающим в северных широтах.
• Управление стрессом. Хронический стресс негативно отражается на уровне тестостерона, поэтому важно использовать методы релаксации и поддержания психоэмоционального равновесия.
• Регулярные профилактические осмотры. Своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов позволяет начать лечение на ранней стадии.

Реабилитация пациентов с андрогенным дефицитом направлена на восстановление нормального уровня тестостерона, улучшение качества жизни и предотвращение осложнений.

Мониторинг на фоне заместительной терапии. Важной задачей является постоянный контроль прироста тестостерона на фоне заместительной терапии андрогенами. В среднем за сутки у взрослого мужчины образуется 8-15 мг эндогенного тестостерона. Врач должен регулярно оценивать уровень тестостерона, гематокрит, уровень ПСА и другие показатели для своевременной коррекции терапии.

Коррекция образа жизни. Пациентам рекомендуется поддерживать регулярную физическую активность (не реже 3 раз в неделю), что способствует лучшему усвоению препаратов и предотвращению психических реакций.

Психологическая поддержка. Учитывая, что андрогенный дефицит часто сопровождается депрессией, раздражительностью и когнитивными нарушениями, пациентам может потребоваться помощь психолога или психотерапевта.

Лечение осложнений. При длительном течении андрогенного дефицита могут развиться остеопороз, эректильная дисфункция, сердечно-сосудистые заболевания. Реабилитация включает лечение этих осложнений и предотвращение их прогрессирования.

Диспансерное наблюдение. Пациенты с андрогенным дефицитом нуждаются в регулярном наблюдении у уролога, эндокринолога и других специалистов в зависимости от сопутствующих заболеваний.

При отсутствии полноценной терапии симптоматика андрогенного дефицита усугубляется, и те симптомы, которые проявлялись в легкой степени, становятся прямыми осложнениями нарастающего дефицита. К осложнениям относятся снижение половой активности, эректильная дисфункция, утрата вторичных мужских половых признаков, остеопороз, алопеция, гиперэстрогения, когнитивные и психические нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы, преждевременное старение и сокращение срока жизни. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют предотвратить эти серьезные последствия.