Атрофия яичек

Атрофия яичек представляет собой патологическое состояние, при котором происходит постепенное снижение объема и массы тестикул на фоне того или иного расстройства. В медицинской литературе также используется термин «гипотрофия яичка» (Testicular hypotrophy), под которым понимают приобретённое уменьшение размеров яичка. Заболевание сопровождается снижением выработки тестостерона и нарушением сперматогенеза, что ведёт к бесплодию. В тяжёлых случаях физиологические функции яичек прекращаются полностью и формируется атрофия (Testicular atrophy) как крайняя степень гипотрофии.

В норме объём яичка у взрослых мужчин составляет 12–20 мл, длина от 31 до 40 мм, ширина от 21 до 30 мм, толщина от 12 до 20 мм. Об атрофии можно говорить, если объём яичек меньше 12 мл. Атрофия практически никогда не бывает первичной: она развивается на фоне заболеваний и внешних факторов.

Клиническая картина расстройства представлена явлениями гипогонадизма: нарушениями нормального объёма андрогенов и гормонального сбоя. Симптомы различаются в зависимости от того, развилась ли атрофия до или после полового созревания.

Симптомы атрофии до полового созревания включают: малый размер яичек, асимметрию мошонки, избыточно мягкую консистенцию яичек, недостаточное оволосение лобка по мужскому типу, слабое развитие бороды и усов, малый размер полового члена и простаты, недостаточное развитие мышц, ожирение.

Симптомы атрофии яичек после полового созревания (дополнительно к перечисленным выше): снижение либидо (сексуального влечения), бесплодие, отсутствие утренних эрекций, резкая усталость после первого полового акта и невозможность выполнить второй, нарушение эрекции и потенции, разрастание ткани молочной железы (гинекомастия). Также наблюдаются признаки андрогенной недостаточности: непереносимость физических нагрузок, рост массы тела, постоянная слабость и сонливость, эмоциональные расстройства и перепады настроения, повышенный объём выработки кожного сала, перхоть, угревая сыпь, снижение тонуса мышц, расстройства потенции, аноргазмия, изменения состава семенной жидкости.

Атрофические процессы в яичках почти всегда носят вторичный, внешний характер и развиваются на фоне нарушения нормального фона гормонов, воспалительных процессов, поражений травматического характера, интоксикаций организма.

Основные причины атрофии яичек:

Варикоцеле. Варикозное расширение вен семенного канатика и одна из ведущих причин гипотрофии яичек. Из-за расширенных вен яичка и семенного канатика нарушается кровообращение, особенно венозный отток. Варикозно расширенные вены как бы «укутывают» орган, поэтому температура в нём повышается, яичко уменьшается, а железистые клетки перестают вырабатывать нормальные сперматозоиды.

Орхит. Воспалительное заболевание яичка, бывающее односторонним и двухсторонним. В начале воспалительного процесса яичко большое и болезненное, но после терапии оно постепенно уменьшается: формируется гипотрофия, а в тяжёлых случаях атрофия. Вирусный орхит чаще всего развивается на фоне паротита («ушной свинки»): примерно у одной трети молодых мужчин, заболевших паротитом, через 3–8 дней возникает вторичный орхит, опасный в плане развития гипотрофии яичек. Также орхит и, как следствие, атрофия яичка могут развиться при COVID-19: тяжёлый орхит возникает у 10–22 % пациентов, поражённых новым коронавирусом. Бактериальный орхит в основном развивается у мужчин сексуально активного возраста из-за заболеваний, передающихся половым путём, таких как гонорея, трихомониаз и хламидиоз.

Перекрут яичка. При перекруте семенной канатик закручивается вокруг своей оси, возникает резкий недостаток кровотока в тканях яичка. Это состояние требует неотложной помощи в течение нескольких часов (максимум до 6 часов).

Гормональные факторы. Заместительная терапия тестостероном, использование анаболических стероидов, эстрогенов или избыточная стимуляция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Бесконтрольное потребление анаболических препаратов и стероидов особенно часто практикуют бодибилдеры и спортсмены.

Другие причины: возрастные изменения яичек (обычно начинаются с 50 лет), злоупотребление алкоголем, травма мошонки, неопущение яичка (крипторхизм), хирургические процедуры, паразитарное заболевание филяриоз. Также атрофия может развиваться на фоне эндокринных заболеваний: гипофизарно-гипоталамической недостаточности, поражений щитовидной железы, надпочечников, декомпенсированных форм сахарного диабета.

Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), осмотр, оценку объёма яичек, ультразвуковое исследование органов мошонки (УЗИ), анализы крови и спермограмму. Иногда может назначаться магнитно-резонансная или компьютерная томография яичек (МРТ или КТ).

Сбор анамнеза. На приёме уролог-андролог задаст вопросы о качестве половой жизни, утренних эрекциях и наличии детей, а также спросит, есть ли слабость и повышенная утомляемость. При сборе анамнеза доктор уточнит, как проходило общее развитие и половое созревание, когда началась половая жизнь и как она протекала. Он обязательно спросит о перенесённых заболеваниях, в том числе об эпидемическом паротите («ушной свинке»), болезнях мочевыводящих путей и инфекциях, передаваемых половым путём, а также об операциях, травмах в области мошонки и таза, приёме лекарств.

Осмотр. Врач проведёт визуальный осмотр и пальпацию (ощупывание) яичек. Это позволит примерно оценить их размер, форму и плотность. Также доктор обратит внимание на асимметрию мошонки. Чтобы оценить объём яичек более объективно, их размеры сопоставляются с деревянными чётками орхидометра Прадера.

Инструментальная диагностика. Ультразвуковое исследование органов мошонки является самым распространённым скрининг-обследованием яичек. Нормальный объём яичка у взрослых мужчин составляет 12–20 мл, длина 31–40 мм, ширина 21–30 мм, толщина 12–20 мм. Эти размеры измеряет врач УЗИ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет с высокой точностью оценить не только форму, размер и структуру яичек, но и выявить новообразования и воспалительные изменения, даже на начальном этапе их развития. Компьютерная томография яичек (КТ) менее точна, чем МРТ, но может использоваться в тех случаях, когда последнюю применить невозможно.

Лабораторная диагностика. Проводится анализ венозной крови натощак на общий и свободный тестостерон, ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны), пролактин и эстрадиол. Эти анализы позволяют оценить андрогенный статус мужчины.

Дифференциальная диагностика. Гипотрофию нужно отличать от гипоплазии (врождённого недоразвития яичек). Степень выраженности гипоплазии бывает различной: от небольшого уменьшения одного яичка до полного отсутствия половых желёз. Диагностируется в среднем у 6 % мальчиков. Основной причиной гипоплазии яичек являются мутации, которые связаны с женской хромосомой.

На поздних стадиях гипотрофия, а тем более атрофия яичка плохо поддаются коррекции. Именно поэтому важно своевременно обнаружить эту патологию, выявить причину и немедленно начать лечение. Если процесс ещё не перешёл в необратимую стадию, то с помощью специальной терапии удаётся восстановить работу репродуктивной системы, нормализовать гормональный баланс, восстановить эрекцию и потенцию. Лечение гипотрофии и атрофии бывает хирургическим и гормональным, также могут назначаться биологически активные препараты.

Оперативные вмешательства. Хирургическое лечение особенно актуально при перекруте яичка и семенного канатика, как при полном, так и при частичном. При остром перекруте важна каждая минута, так как через 6 часов после начала этого патологического процесса происходит полное омертвение яичка. При варикоцеле возможны три варианта хирургического лечения: операция Иваниссевича (перевязка яичковой вены в забрюшинной полости), операция Мармара (микрохирургический метод, более щадящий и дающий минимальный процент повторения патологии) и эмболизация (малоинвазивная процедура, которую выполняют эндоваскулярные хирурги). При крипторхизме показана орхипексия, операция по низведению яичка в мошонку.

Консервативная терапия. Консервативное лечение проводится в отсутствии органической патологии со стороны яичек или органов эндокринной системы. Назначаются препараты заместительного ряда, андрогены, средства на базе тестостерона в строго выверенных дозировках. Продолжительность приёма широко варьируется от нескольких месяцев до пожизненной терапии. Для восстановления нормальной функции яичек используется хорионический гонадотропин (ХГЧ) и антиэстрогены: Кломифен, Анастрозол, Летрозол и другие. Эти препараты назначают при самых разнообразных причинах атрофии и гипотрофии яичек. При инфекционно-воспалительном генезе расстройства показаны антибиотики, средства для стимуляции работы иммунитета.

На раннем этапе гипотрофия поддаётся лечению: можно восстановить гормональный баланс, улучшить эрекцию и потенцию, восстановить способность к зачатию. Но если пациент обратился к врачу слишком поздно, когда яичко уже атрофировалось, полное восстановление уже невозможно и показано удаление яичка. Операция необходима потому, что в будущем атрофия нередко перерастает в онкологическое новообразование, опасное уже для всего организма.

Профилактика атрофии яичек включает:

• Регулярно посещать уролога-андролога. Мальчикам необходим осмотр в первые месяцы жизни, в дальнейшем в 3 и 7 лет, подросткам в 12, 14, 15, 16 и 17 лет, то есть в период интенсивного полового созревания. Во взрослом возрасте посещать врача нужно не менее раза в год.
• Своевременно лечить возникающие заболевания яичек и наблюдаться после терапии, особенно по поводу крипторхизма и перекрута яичка.
• Не допускать частых переохлаждений.
• Избегать приёма анаболических стероидов и других гормонов и антиэстрогенов, которые влияют на состояние яичек.
• Придерживаться здорового образа жизни, исключить курение и ограничить употребление спиртных напитков, не контактировать с токсичными веществами: солями тяжёлых металлов, аммиаком и тому подобными.
• Избегать инфекций: пользоваться презервативом при каждом половом контакте с непостоянным партнёром.
• Нормализовать массу тела, рационально питаться, заниматься физической активностью в рамках разумного, поскольку чрезмерные нагрузки гасят выработку тестостерона.

Необходимость реабилитации возникает после оперативного лечения. Показаны заместительные гормональные препараты в строго выверенных дозах и определённым курсом. После орхипексии в течение месяца следует избегать подвижных игр, чрезмерных физических нагрузок и резких движений. Также необходимо наблюдаться у уролога-андролога для контроля функции оперированного яичка.

При удалении яичка возможно потребуется гормональная заместительная терапия, но всё решается индивидуально и зависит от того, как второе яичко справляется с выработкой тестостерона. Перед назначением заместительной терапии оценивают в динамике уровень общего и свободного тестостерона, а также других гормонов.