Цистоцеле

Цистоцеле — вариант пролапса тазовых органов, при котором мочевой пузырь опускается ниже анатомической нормы и выбухает через переднюю стенку влагалища. Поддерживающий аппарат тазового дна — мышцы-леваторы, фасции и связки — в норме держит органы в позиции, а при его ослаблении пузырь «проваливается» в пространство наибольшего давления. Состояние формируется годами и усиливается после 45–55 лет, особенно в менопаузе, когда дефицит эстрогенов ослабляет ткани дополнительно.

По классификации POP-Q выделяют четыре степени: при первой опущение минимально и видно только при натуживании, при второй пузырь доходит до входа во влагалище, при третьей выпячивает наружу, при четвёртой — это полное выпадение. Цистоцеле часто сочетается с ректоцеле (опущением прямой кишки через заднюю стенку), уретроцеле и опущением матки. Важный клинический нюанс — уродинамические сдвиги: у части женщин опущение «скрывает» стрессовое недержание мочи, которое проявляется только после коррекции пролапса.

В МКБ-10 цистоцеле кодируется рубрикой N81.1 (цистоцеле, выпадение мочевого пузыря во влагалище). Его отличают от ректоцеле, энтероцеле (грыжи глубокого пространства) и изолированного уретроцеле — от этого разграничения зависит объём операции.

Симптомы нарастают постепенно и почти всегда усиливаются к концу дня в вертикальном положении, а утром после сна уменьшаются.

Характерные проявления:

• ощущение кома или инородного тела во влагалище, особенно стоя и при натуживании;
• тяжесть и давление внизу живота, нарастающие к вечеру;
• недержание мочи при кашле, чихании, смехе и физической нагрузке;
• вялый, замедленный начало мочеиспускания, необходимость натуживаться;
• чувство неполного опорожнения пузыря;
• двойное мочеиспускание: после первого эпизода хочется снова при выпрямлении;
• повторяющиеся циститы из-за остаточной мочи;
• дискомфорт и снижение чувствительности при интимной близости;
• при выраженных степенях — выпячивание, выходящее за пределы входа во влагалище.

Обратитесь к гинекологу или урогинекологу при ощущении выпячивания и новых эпизодах недержания: чем раньше начата тренировка мышц, тем лучше результат. Срочно обратитесь за помощью при невозможности помочиться, сильной боли в области выпячивания или кровотечении из травмированной стенки влагалища.

Причина одна — ослабление поддерживающего аппарата тазового дна, но приводят к ней разные длительные перегрузки и травмы, большинство которых можно было предупредить.

Основные причины и факторы риска:

• роды, особенно крупным плодом, длительные потуги и разрывы промежности;
• многоплодие и короткие интервалы между родами;
• менопауза с дефицитом эстрогенов и истончением тканей;
• хронический кашель при курении, бронхите и астме;
• хронические запоры с постоянным натуживанием;
• регулярный подъём тяжестей на работе или в спортзале;
• избыточная масса тела, увеличивающая внутрибрюшное давление;
• наследственная слабость соединительной ткани;
• удаление матки в анамнезе с потерей части опорных связок.

Усиливают опущение резкие силовые тренировки без подготовки мышц таза, длительные стоячие нагрузки и отказ от восстановления после родов. Отягощённая наследственность по пролапсу — повод начинать упражнения для тазового дна ещё до появления жалоб.

Обследованием занимается гинеколог, при сочетании с недержанием мочи — урогинеколог вместе с урологом. Задачи: определить степень опущения, оценить функцию пузыря и выявить скрытые нарушения мочеиспускания до решения об операции.

Программа обследования:

• осмотр в гинекологическом кресле в покое и при натуживании (проба Вальсальвы);
• классификация POP-Q с измерением точек опущения;
• кашлевой тест для выявления стрессового недержания;
• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи;
• общий анализ мочи и посев при повторных циститах;
• уродинамическое исследование при недержании перед планированием операции;
• проба с вправлением пролапса для выявления скрытого недержания;
• оценка функции кишечника и наличие энтероцеле.

Дифференциальную диагностику проводят с ректоцеле, уретроцеле, опущением матки, кистой влагалища и дивертикулом уретры — от точного разграничения зависит, какая стенка и какие опоры будут укрепляться во время операции. Скрытое недержание, выявленное пробой с вправлением, важно найти заранее: одномоментная коррекция в одной операции эффективнее повторной.

Тактика зависит от степени опущения и жалоб: бессимптомные первая-вторая степени не оперируют — их ведут консервативно, а хирургия показана при выраженных формах и значимом снижении качества жизни.

Базовое лечение:

• тренировка мышц тазового дна по программе Кегеля с биологической обратной связью — курс 3–6 месяцев;
• снижение массы тела при её избытке;
• лечение хронических запоров и кашля — устранение главных «распорок» давления;
• местные эстрогены в менопаузе для укрепления тканей;
• вагинальный пессарий — силиконовое кольцо или чашка при противопоказаниях к операции и на время ожидания;
• ограничение подъёма тяжестей свыше 5 килограммов;
• подбор щадящих тренировок: пилатес, плавание вместо бега и пресса с весами.

Хирургическое лечение: передняя кольпорафия — укрепление передней стенки собственными тканями; сакровагинопексия и собственнотканные подвешивающие операции при выраженных и рецидивных формах; сочетанная коррекция с петлёй при подтверждённом стрессовом недержании. Решение принимает урогинеколог с учётом степени, возраста и планов. Чего делать нельзя: носить пессарий годами без контрольных осмотров, поднимать грузы и натуживаться при запорах после операции, «терпеть» пролапс до полного выпадения — на поздних стадиях результаты вмешательства хуже.

Профилактика цистоцеле начинается задолго до жалоб: главные её инструменты — подготовка и восстановление мышц тазового дна вокруг беременности и родов плюс контроль внутрибрюшного давления в повседневной жизни.

• упражнения Кегеля до, во время и после беременности;
• программа восстановления после родов с инструктором ЛФК;
• контроль массы тела;
• профилактика запоров: клетчатка, вода, движение;
• лечение хронического кашля и отказ от курения;
• правильная техника подъёма тяжестей — с ровной спиной и выдохом, без рывков;
• местные эстрогены в менопаузе по показаниям;
• ежегодный осмотр гинеколога после 45 лет.

Женщинам, чьи матери или сёстры перенесли операции по поводу пролапса, стоит начинать тренировку тазового дна уже в молодости: наследственная слабость соединительной ткани — самый трудноизменимый, но полностью компенсируемый факторами образа жизни риск.

После операции 4–6 недель соблюдаются ограничения: без подъёма тяжестей, без половой жизни, ванн и интенсивного спорта. С второй-третьей недели по разрешению врача начинается мягкая активация: ходьба наращивается ежедневно, а упражнения для тазового дна вводятся постепенно, чтобы укрепить результат вмешательства.

Пациенткам с пессарием нужен осмотр каждые 3–4 месяца со сменой или коррекцией устройства и оценкой состояния слизистой; местные эстрогены снижают риск пролежней и делают ношение комфортным. Тренировка мышц тазового дна остаётся пожизненной привычкой — она же служит лучшей профилактикой рецидива.

Прогноз благоприятный: консервативное ведение сдерживает прогрессирование первой-второй степени у большинства женщин, а операции дают стойкий анатомический и функциональный результат. Контрольный осмотр урогинеколога назначают через 6 недель после вмешательства, далее — ежегодно, поскольку при сохранении факторов риска возможен пролапс другой стенки.

Если во влагалище появилось ощущение комка, а струя стала вялой — запишитесь на приём к гинекологу. Осмотр с классификацией POP-Q уточнит степень опущения, и уже на ранней стадии упражнения и коррекция нагрузок вернут комфорт без операции.