Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), представляет собой изменение клеток покровного слоя шейки матки, при котором они начинают неправильно функционировать. Со временем такие клетки могут становиться злокачественными, поэтому заболевание рассматривается как предраковое состояние.

В основе патогенеза лежит поражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) быстро делящихся клеток под цилиндрическим эпителием. Гены вируса внедряются в гены клеток человеческого организма, в результате чего клетки приобретают способность к чрезмерному размножению. Растущей клеточной массе требуется усиленное кровоснабжение, поэтому в зоне дисплазии формируется обильная сосудистая сеть, которая помогает врачам выявлять патологические участки при кольпоскопии.

Классификация

В зависимости от глубины поражения эпителия выделяют три степени дисплазии:

• ЦИН I (легкая дисплазия). Аномальные клетки затрагивают только нижнюю треть слизистой оболочки. Такое состояние не считается предраковым и часто регрессирует самостоятельно.
• ЦИН II (умеренная дисплазия). Патологические клетки занимают две трети эпителиального слоя. Это уже предраковое состояние, требующее лечения.
• ЦИН III (тяжелая дисплазия). Клетки поражают более двух третей слизистой оболочки. Это последняя стадия перед раком, которая без лечения в большинстве случаев переходит в инвазивную форму.

В современной гинекологии также используется классификация Бетесда, где дисплазию делят на два типа: LSIL (соответствует ЦИН I) и HSIL (объединяет ЦИН II и ЦИН III).

Дисплазия шейки матки не вызывает клинических симптомов. Даже начальные стадии рака могут не проявлять себя, поэтому ориентироваться на субъективные ощущения бессмысленно. Заболевание выявляется исключительно при лабораторных и инструментальных исследованиях.

В некоторых случаях женщина может отмечать неспецифические признаки, которые не являются специфичными для дисплазии, но служат поводом для обращения к врачу:

• нехарактерные влагалищные выделения вне менструации или после полового акта;
• болевые ощущения при сексе;
• тянущие боли в области лобка;
• жжение, зуд или отек наружных половых органов;
• выделения с неприятным запахом или измененной консистенцией;
• незначительные кровотечения после осмотра у врача или близости.

Основная причина дисплазии шейки матки — инфицирование вирусом папилломы человека. Вирус передается половым путем и способен длительно сохраняться в организме без симптомов. Известно более 40 типов ВПЧ, вызывающих заболевания у человека, однако наибольшую опасность представляют 16-й и 18-й типы, которые становятся причиной около 70% случаев дисплазии.

Далеко не каждая женщина, инфицированная ВПЧ, заболевает дисплазией. Если иммунная система сильная, она способна самостоятельно избавиться от вируса в течение одного года. Дисплазия развивается, когда вирус сохраняется в эпителии более двух лет и начинает повреждать клетки.

Факторы риска

К факторам, повышающим вероятность развития дисплазии, относятся:

• раннее начало половой жизни;
• частая смена половых партнеров;
• отказ от барьерной контрацепции;
• наличие венерических заболеваний;
• курение (токсичные вещества табачного дыма ослабляют местный иммунитет);
• многократные беременности;
• ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С;
• прием препаратов, подавляющих иммунитет;
• длительный прием гормональных контрацептивов.

Диагноз «дисплазия шейки матки» устанавливается только по результатам лабораторных исследований, поскольку визуальный осмотр не выявляет патологию. Обследованию подлежат все женщины, начавшие половую жизнь и достигшие 21 года. Оптимальная частота профилактического обследования — один раз в 3 года.

Основные методы диагностики:

• Мазок на онкоцитологию. Получение клеток эпителия с последующим исследованием под микроскопом. Чувствительность метода повышается с увеличением степени тяжести дисплазии. Более эффективной считается жидкостная цитология.
• ПЦР на папилломавирус. Молекулярно-биологическое исследование на ВПЧ высокого онкогенного риска. Рекомендуется женщинам старше 30 лет, а также при воспалительном типе мазка. Анализ сдают один раз в 5 лет, при положительном результате — ежегодно до элиминации вируса.
• Кольпоскопия. Осмотр шейки матки под увеличением с помощью кольпоскопа. Применяется при любых патологических результатах цитологии, а также при обнаружении 16-го или 18-го типа ВПЧ. Чаще всего проводится расширенная кольпоскопия с окрашиванием шейки матки для выявления измененных участков.
• Биопсия. Забор фрагмента ткани с подозрительного участка для гистологического исследования. Это ключевой метод, позволяющий поставить окончательный диагноз, поскольку цитологические заключения являются лишь предварительными.
• Иссечение зоны трансформации и выскабливание цервикального канала. Проводится при тяжелой дисплазии по результатам цитологического мазка. Диагноз устанавливают по результатам морфологического исследования операционного материала.
• Иммуногистохимическое исследование. Определение уровня белков р16 и Ki67 в тканях, полученных при биопсии. Высокий уровень этих белков с высокой вероятностью указывает на тяжелую дисплазию или рак.

Тактика лечения зависит от степени дисплазии. При ЦИН I (LSIL) врачи ограничиваются наблюдением: мазок на цитологию сдается один раз в 6 месяцев, ПЦР на ВПЧ — один раз в год до исчезновения признаков дисплазии. Лечение назначается в двух случаях: при выявлении HSIL (ЦИН II или ЦИН III) либо если LSIL не регрессировала в течение двух лет наблюдений.

Эффективного консервативного лечения дисплазии не существует. Патологический эпителий можно только удалить или разрушить. Применяются три основных подхода:

• Деструкция — разрушение патологического эпителия (радиоволновая деструкция, криотерапия, лазерная вапоризация). Применяется при ЦИН I.
• Эксцизия — иссечение участка патологического эпителия. В подавляющем большинстве случаев врачи проводят именно эксцизию, которую выполняют как обычным хирургическим инструментом, так и с использованием различных энергий.
• Конизация — удаление части шейки матки в виде конуса. Применяется при ЦИН III.

Среди хирургических методов также используются радиоволновая деструкция, криотерапия жидким азотом, лазерная терапия и конизация шейки матки. Выбор метода зависит от результатов обследования, возраста пациентки и состояния ее здоровья.

В последние годы развиваются инновационные методы лечения, в частности фотодинамическая терапия (ФДТ). Этот метод позволяет добиться полной регрессии поражений более чем в 90% случаев при дисплазии CIN I–III и раке in situ, при этом он менее инвазивен, чем традиционные методы.

Профилактика дисплазии шейки матки делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предотвращение инфицирования ВПЧ. Самый эффективный метод — вакцинация. Вакцины от двух, четырех и девяти типов вируса демонстрируют эффективность 97–100% против тяжелых дисплазий при введении до начала половой жизни. ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте 9–13 лет. Вакцинация возможна и во взрослом возрасте после консультации с врачом, однако ее эффективность снижается.

Также к мерам первичной профилактики относятся:

• использование барьерной контрацепции (презервативов) даже при приеме гормональных противозачаточных таблеток;
• ограничение числа половых партнеров;
• отказ от курения;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы;
• поддержание иммунитета, в том числе через полноценное питание с достаточным содержанием омега-3, витаминов А и группы В.

Вторичная профилактика — это регулярные профилактические осмотры у гинеколога с обязательным взятием мазка на цитологию. Женщинам рекомендуется сдавать цитологический мазок один раз в 3 года до достижения 65 лет. При обнаружении ВПЧ высокого онкогенного риска или патологических изменений в мазке назначаются дополнительные исследования.

После хирургического лечения дисплазии шейки матки необходим период восстановления, продолжительность которого зависит от объема проведенного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде возможны небольшие кровянистые выделения. При незначительном объеме они обычно купируются самостоятельно при соблюдении покоя; при обильном кровотечении необходимо обратиться к врачу.

В течение 2–4 недель после процедуры (либо дольше, по указанию врача) следует воздержаться от половых контактов и не вводить ничего во влагалище. При криотерапии могут наблюдаться водянистые выделения в течение 2–3 недель.

В течение первых трех месяцев после операции рекомендуется избегать приема ванн, посещения бассейна и использования спринцевания. Необходимо соблюдать гигиену, принимать душ и избегать средств, которые могут вызвать раздражение слизистой (ароматизированное мыло, пены для ванн, вагинальные дезодоранты).

После лечения дисплазии требуется длительное диспансерное наблюдение у гинеколога с регулярной сдачей мазков на цитологию и, при необходимости, ПЦР на ВПЧ. Это позволяет своевременно выявить рецидив и предотвратить прогрессирование заболевания. При соблюдении всех рекомендаций врача прогноз благоприятный, и в большинстве случаев удается полностью избавиться от патологически измененных клеток.