Эклампсия

Эклампсия — вершинная стадия гипертензивных расстройств беременности: последовательность «гипертензия — преэклампсия — эклампсия» отражает нарастание поражения эндотелия сосудов и головного мозга. Клинически она проявляется одним или несколькими судорожными приступами тонико-клонического характера, которые не связаны с другой причиной, у женщины с преэклампсией. Приступ длится до одной-двух минут и может сопровождаться остановкой дыхания, прикусом языка и асфиксией.

Патогенез связан с нарушением формирования плаценты на ранних сроках: она выделяет в кровоток матери вещества, вызывающие генерализованный спазм сосудов, повышение давления и выход плазмы в ткани — отсюда отёки, включая отёк мозга. Осложнения эклампсии без лечения — кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки и плаценты, HELLP-синдром с распадом эритроцитов и печёночной недостаточностью, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и гибель плода. Приступ может случиться и после родов — до 4–6 недель, что часто застаёт женщину врасплох.

В МКБ-10 эклампсия кодируется рубрикой O15: O15.0 — у беременных, O15.1 — в родах, O15.2 — послеродовая эклампсия. Её отличают от эпилепсии (у той есть анамнез и ЭЭГ-изменения, а фон преэклампсии отсутствует), от обморока и тромбоэмболии; правило акушерства гласит: у беременной после 20 недель судороги считаются эклампсией, пока не доказано иное.

Полному приступу почти всегда предшествует период «предвестников» тяжёлой преэклампсии — именно они дают шанс на предупреждение катастрофы.

Характерные проявления:

• интенсивная головная боль, не снимающаяся обычными обезболивающими;
• мелькание мушек, вспышки и выпадение полей зрения;
• боль в правом подреберье и верхней части живота;
• артериальное давление 160/110 мм рт. ст. и выше;
• белок в моче и выраженные отёки лица и рук;
• повышение сухожильных рефлексов, дрожь, беспокойство, бессонница;
• внезапная потеря сознания с тонической фазой — напряжением всего тела — и клоническими судорогами;
• после приступа — кома или спутанность сознания, амнезия на события.

Немедленно вызывайте скорую помощь при сочетании у беременной после 20 недель высокого давления с головной болью, зрительными нарушениями или болью в животе — это предвестники приступа. Сам приступ с судорогами — повод вызова реанимационной бригады: до её приезда женщину укладывают на левый бок, освобождают дыхательные пути и не вставляют ничего в рот.

Непосредственный механизм — нарушение формирования плаценты и последующее поражение сосудистого эндотелия по всему организму; триггеры и факторы риска известны и сгруппированы в национальные рекомендации.

Основные причины и факторы риска:

• первая беременность — наибольший риск именно у первородящих;
• многоплодная беременность с большой плацентарной массой;
• гипертоническая болезнь и преэклампсия в предыдущих беременностях;
• ожирение и метаболический синдром;
• сахарный диабет, включая гестационный;
• возраст до 18 лет и старше 35 лет;
• антифосфолипидный синдром и наследственные тромбофилии;
• хронические болезни почек;
• преэклампсия у матери или сестры — семейная отягощённость.

Переводят риск в катастрофу отсутствие наблюдения: редкие визиты в женскую консультацию, нелеченая гипертензия, игнорирование назначенного аспирина и откладывание госпитализации при предвестниках. При тяжёлой преэклампсии счёт идёт на часы — самовольно «пересидеть» дома невозможно.

Диагностика эклампсии клиническая, а её лучшая форма — предупреждение: задача каждого планового визита акушера-гинеколога после 20 недель — не пропустить преэклампсию до появления предвестников.

Программа обследования:

• измерение артериального давления на каждом приёме — превышение 140/90 в двух измерениях с интервалом;
• общий анализ мочи на белок, при необходимости — суточная протеинурия;
• общий анализ крови с тромбоцитами;
• печёночные ферменты АЛТ, АСТ и креатинин — маркеры тяжести поражения органов;
• УЗИ плода с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока;
• кардиотокография для оценки состояния плода;
• скрининг плацентарного фактора роста на 11–14 неделях при высоком риске;
• КТ головного мозга после приступа — исключение кровоизлияния.

Дифференциальную диагностику приступа проводят с эпилепсией (анамнез, ЭЭГ), менингитом и энцефалитом, внутричерепным кровоизлиянием, тромбоэмболией лёгочной артерии и гипогликемией. Ключевое правило: у беременной или недавно родившей женщины судорожный приступ расценивается как эклампсия до доказательства другой причины, поэтому магнезия вводится эмпирически.

Лечение возможно только в стационаре и строится на трёх столпах: остановить и предупредить судороги, плавно снизить давление, быстро завершить беременность — она единственное радикальное средство.

Базовое лечение:

• сульфат магния внутривенно — препарат выбора для купирования приступа и его профилактики, вводится по схеме с контролем рефлексов и дыхания;
• антигипертензивные препараты (нифедипин, лабеталол) с плавным снижением давления без резких падений;
• положение на левом боку, защита от травм, свободные дыхательные пути, кислород;
• мониторинг состояния плода и решённый вопрос о способе родоразрешения;
• продолжение магнезии 24–48 часов после родов — приступ возможен и после завершения беременности;
• при HELLP-синдроме и кровотечениях — переливание компонентов крови.

Хирургическое лечение — родоразрешение: после стабилизации состояния роды через естественные пути при готовых родовых путях либо кесарево сечение по акушерским показаниям; выжидательная тактика при тяжёлой преэклампсии допускается лишь коротко и ради зрелости плода в условиях стационара. Чего делать нельзя: ждать, что предвестники «пройдут сами», ехать в роддом самостоятельно на фоне высокого давления, резко сбивать давление за минуты, откладывать родоразрешение, прекращать магнезию сразу после родов.

Эклампсию реально предотвратить в большинстве случаев: почти весь арсенал профилактики — это дисциплина наблюдения и меры, назначаемые заранее женщинам из группы риска.

• ранняя постановка на учёт и визиты по графику с измерением давления;
• домашний контроль давления у женщин группы риска;
• низкодозовый аспирин с 12 недель при высоком риске — по назначению врача;
• достаточное потребление кальция при его дефиците в питании;
• контроль массы тела и уровня глюкозы до и во время беременности;
• лечение гипертонической болезни до зачатия с подбором безопасных препаратов;
• немедленная госпитализация при предвестниках — головная боль, зрительные нарушения, боль в животе;
• плановое родоразрешение по срокам при тяжёлой преэклампсии.

После перенесённой преэклампсии или эклампсии каждая следующая беременность планируется с кардиологом и акушером: профилактический аспирин с ранних сроков снижает риск повтора более чем вдвое.

Первые 24–72 часа после родов женщина остаётся в отделении реанимации или интенсивной терапии: продолжается введение магнезии, контролируются давление, диурез и анализы, отслеживается восстановление функции печени и почек. В этот период визиты родственников ограничены — покой и наблюдение важнее.

После выписки шесть недель ведётся домашний мониторинг давления с еженедельной регистрацией, контроль анализов крови и мочи выполняют через 2 и 6 недель. Лактация обычно совместима с безопасными гипотензивными препаратами — схему подбирает врач. Через 2–3 месяца показан визит к терапевту или кардиологу: преэклампсия — маркер повышенного сердечно-сосудистого риска на всю жизнь.

Отдалённый прогноз при своевременной помощи благоприятный: большинство женщин полностью восстанавливаются. Однако риск гипертонической болезни, болезней почек и сердечно-сосудистых событий в будущем повышен, поэтому после эклампсии раз в год контролируют давление, глюкозу и липиды, а следующую беременность планируют под прикрытием аспирина с ранних сроков.

Если на поздних сроках появились сильная головная боль, мушки перед глазами и боль вверху живота — вызывайте скорую помощь, не дожидаясь визита по графику. Раннее обращение при преэклампсии — единственная надёжная защита от эклампсии для вас и вашего ребёнка.