Эктропион шейки матки

Эктропион — анатомическое состояние, при котором эндоцервикс, слизистая цервикального канала, вывернут на поверхность влагалищной части шейки. Причина практически всегда механическая: разрывы шейки в родах, особенно стремительных или с крупным плодом, травматичное расширение канала при абортах, а также операции на шейке — конизация и диатермокоагуляция при дисплазии. Круговые мышечные волокна канала рвутся, края расходятся, и канал перестаёт смыкаться — слизистая, предназначенная для нейтральной среды канала, оказывается в кислой среде влагалища.

Постоянное раздражение запускает перестройку эпителия: на вывороченной ткани формируется зона метаплазии и трансформации, возможны воспаление, наботовы кисты и рубцовый стеноз канала. Эктропион часто сочетается с рубцовой деформацией шейки, которая может нарушать транспорт сперматозоидов и требовать контроля длины шейки при беременности.

В МКБ-10 эктропион кодируется рубрикой N86 (эрозия и эктропион шейки матки). От эктопии его отличает механическое происхождение и рубцовая основа: эктопия — перестройка эпителия без деформации, а эктропион — выворот с изменением анатомии канала. Обе состояния доброкачественны, но в зоне трансформации возможна дисплазия, поэтому эктропион подлежит тому же скринингу, что и любая «красная шейка».

У большинства женщин эктропион протекает бессимптомно и становится находкой при плановом осмотре; жалобы возникают при воспалении или значительной деформации.

Характерные проявления:

• обильные слизистые выделения из вывернутой железистой ткани;
• кровомазание после полового акта из-за уязвимости вывороченного эпителия;
• тянущие ощущения внизу живота при сопутствующем воспалении;
• рецидивирующие цервициты с покраснением и отёком шейки;
• затруднение зачатия при рубцовой деформации и нарушении проходимости канала;
• болезненные менструации при стенозе канала;
• обильные выделения в дни овуляции;
• при осмотре — красный ободок вывороченной слизистой с поперечными рубцами.

Обратитесь к гинекологу при контактных кровотечениях и упорных выделениях, а также планово — после тяжёлых родов и операций на шейке для осмотра с кольпоскопией. Срочно обратитесь за помощью при обильном кровотечении или острой боли внизу живота.

Причина эктропиона — травматическое повреждение круговых волокон шейки матки; чем сильнее травма и чем хуже ушит разрыв, тем значительнее выворот.

Основные причины и факторы риска:

• стремительные или затяжные роды с разрывами шейки матки;
• роды крупным плодом, наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция;
• неушитые разрывы шейки после родов;
• аборты и выскабливания с форсированным расширением цервикального канала;
• конизация и диатермокоагуляция шейки при лечении дисплазии;
• повторные гинекологические операции на шейке;
• воспаление в зоне травмы, мешающее правильному рубцеванию;
• дефицит эстрогенов в менопаузе, ослабляющий регенерацию тканей.

Усугубляет ситуацию сочетание факторов: кесарево не спасает от разрывов при длительном раскрытии, а повторные вмешательства наслаивают рубцы на рубцы. Профилактика проста и важна: бережное ведение родов и ушивание всех разрывов шейки — лучшие меры против эктропиона.

Обследование проводит гинеколог. Задачи: оценить степень деформации, доказать отсутствие дисплазии в зоне трансформации, оценить проходимость канала при планировании беременности.

Программа обследования:

• осмотр в зеркалах с оценкой размеров, выворота и рубцов;
• расширенная кольпоскопия с уксусной пробой и пробой Шиллера;
• цитология (Пап-тест) с зоны трансформации, при необходимости из канала;
• ВПЧ-тест на онкогенные типы;
• прицельная биопсия подозрительных участков;
• УЗИ малого таза с оценкой структуры и длины шейки при планировании беременности;
• зондирование канала, при необходимости — гистеросальпингография для оценки проходимости;
• ПЦР на хламидии, гонококк и микоплазму при воспалительной картине.

Дифференциальную диагностику проводят с эктопией (перестройка без рубцов и деформации), истинной эрозией, полипом канала, лейкоплакией и дисплазией. После операций на шейке зона трансформации может сместиться в канал — это обязательно учитывается при кольпоскопии, иначе патологию легко пропустить.

Бессимптомный эктропион с нормальной цитологией ведут наблюдательно; коррекция нужна при воспалениях, кровомазании, нарушении проходимости канала и по результатам биопсии.

Базовое лечение:

• динамическое наблюдение с цитологией и кольпоскопией раз в год;
• лечение сопутствующего цервицита и дисбиоза влагалища;
• местная противовоспалительная терапия при рецидивирующем воспалении;
• местные эстрогены в менопаузе для укрепления слизистой;
• санация инфекций перед любыми деструктивными процедурами;
• контрольная кольпоскопия после каждого курса терапии;
• контроль длины шейки по УЗИ при беременности с рубцовой деформацией.

Хирургическое лечение: радиоволновая конизация или эксцизия — восстановление анатомии канала с удалением изменённой зоны; лазерная пластика шейки; при выраженной деформации и бесплодии — реконструктивные вмешательства с восстановлением формы цервикального канала; криодеструкция — только для поверхностных изменений. Выбор метода зависит от репродуктивных планов: агрессивная диатермия у женщин, планирующих роды, создаёт риск стеноза и истмико-цервикальной недостаточности. Чего делать нельзя: прижигать выворот без кольпоскопии и цитологии — под рубцами может прятаться дисплазия; планировать беременность сразу после конизации без контроля длины шейки; игнорировать ежегодный скрининг после любой процедуры.

Эктропион — состояние, которое легче предупредить в момент травмы, чем исправлять спустя годы: почти вся профилактика сосредоточена вокруг родов и операций.

• бережное ведение родов с контролем раскрытия;
• осмотр шейки после родов и ушивание всех разрывов;
• отказ от криминальных и необоснованных внутриматочных манипуляций;
• щадящие методы расширения канала при гинекологических процедурах;
• операции на шейке только по показаниям и у опытного хирурга;
• своевременное лечение воспалений до и после вмешательств;
• цитология каждые 1–3 года после любых процедур на шейке;
• планирование беременности с оценкой шейки после тяжёлых родов.

Женщинам после ушитых разрывов шейки полезен плановый осмотр с кольпоскопией через 3–6 месяцев после родов: вовремя замеченный выворот корректируется малыми методами, а запущенная деформация требует уже пластической операции.

После радиоволновой или лазерной коррекции заживление занимает 4–8 недель: исключаются половые контакты, тампоны, спринцевания и горячие ванны. В первые дни возможны скудные выделения; нарастание кровотечения или боль — повод для внепланового осмотра.

Контрольную кольпоскопию выполняют через 6–8 недель. Планирование беременности обычно обсуждают через 3–6 месяцев после пластики: при конизации оценивают длину шейки по УЗИ и при необходимости готовят план наблюдения на истмико-цервикальную недостаточность с возможным серкляжем.

Прогноз при адекватной коррекции благоприятный: воспаления и кровомазание уходят, проходимость канала восстанавливается у большинства женщин, а роды после щадящих методов протекают без особенностей. Ежегодная цитология и кольпоскопия после операций на шейке — обязательное правило на всю жизнь.

Если после родов или операции на шейке появились упорные выделения и кровомазание — запишитесь на приём к гинекологу. Кольпоскопия покажет, нужна ли коррекция выворота, а современные малые методы решат проблему с сохранением репродуктивных планов.