Эндометриоидная киста яичника

Эндометриоидная киста — локальная форма наружного генитального эндометриоза: на яичнике формируется полость, выстланная эндометриоподобной тканью, которая в дни менструации кровоточит, как и слизистая матки. Содержимое накапливается цикл за циклом, приобретает густую шоколадно-коричневую окраску и растягивает фиброзную капсулу. Кисты бывают односторонними и двусторонними, их размер колеблется от миллиметров до 10–15 сантиметров; в трети-половине случаев процесс с обеих сторон.

Особенность этой кисты — плотные спайки с окружающими тканями: она прирастает к задней поверхности матки, трубам и кишечнику, поэтому даже небольшие образования нарушают механику овуляции и проходимость труб. Каждое кровоизлияние в капсулу усиливает воспалительную реакцию брюшины, а рост кисты давит и вытесняет здоровую кору яичника с фолликулами — отсюда связь с бесплодием. Осложнения — разрыв с излитием содержимого в брюшную полость и развитием перитонита, реже перекрут.

В МКБ-10 эндометриоидная киста яичника относится к рубрике N80.1 (эндометриоз яичника). Её отличают от функциональных кист — фолликулярной и жёлтого тела, которые исчезают за два-три цикла, — от цистаденомы и дермоида с другой эхокартиной и маркерами. Окончательный диагноз подтверждает гистология удалённой ткани.

Клиника зависит от размера кисты и выраженности спаечного процесса; малые кисты нередко находят случайно при УЗИ по другому поводу.

Характерные проявления:

• тупая тянущая боль внизу живота на стороне кисты, усиливающаяся перед менструацией;
• дисменорея — болезненные месячные, нарастающие из года в год;
• боль при интимной близости, особенно при глубоком проникновении;
• мажущие тёмные выделения за несколько дней до менструации;
• чувство тяжести и распирания в области придатков;
• при разрыве кисты — внезапная кинжальная боль, рвота, напряжение мышц живота;
• бесплодие или длительное отсутствие беременности при регулярной жизни;
• редко — нарушения цикла и межменструальные кровотечения.

Обратитесь к гинекологу при циклической боли и при безуспешных попытках зачатия больше года. Срочно вызывайте скорую помощь при резкой боли с рвотой и бледностью: разрыв эндометриоидной кисты — хирургическая катастрофа, счёт идёт на часы.

Киста — результат приживления эндометриальной ткани на яичнике; почему это происходит у одних женщин и не происходит у других, объясняют сочетание ретроградной менструации, иммунных и генетических факторов.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность к эндометриозу в семье;
• обильные и длительные менструации с повышенным ретроградным забросом крови;
• аномалии матки, затрудняющие отток менструальной крови;
• операции на матке и придатках, включая кесарево сечение;
• раннее менархе и короткий менструальный цикл;
• отсроченные роды и малое число беременностей;
• иммунные нарушения с неспособностью уничтожать чужеродные клетки;
• хронические воспалительные заболевания таза.

Киста «зреет» годами: от первых микрокровоизлияний до ощутимого образования проходят циклы, поэтому закономерность проста — чем дольше не диагностируется эндометриоз, тем крупнее киста на момент находки. Прерывать этот рост позволяют ранняя диагностика и гормональная поддержка.

Ведёт пациентку гинеколог, при планировании беременности подключается репродуктолог. Задачи: подтвердить характер кисты, оценить запас ткани яичников и спаечный процесс.

Программа обследования:

• бимануальный осмотр — увеличенный болезненный яичник, ограниченная подвижность;
• УЗИ с трансвагинальным датчиком — «матовая» эхогенность без кровотока внутри, типичная картина;
• контроль УЗИ через 2–3 цикла для исключения функциональной кисты у малых образований;
• CA-125 — умеренно повышен при эндометриозе, но неспецифичен;
• антимюллеров гормон — оценка резерва яичников перед решением об операции;
• МРТ малого таза при неясной картине и подозрении на глубокий эндометриоз;
• оценка проходимости труб при бесплодии;
• гистология удалённой ткани — окончательное подтверждение диагноза.

Дифференциальную диагностику проводят с фолликулярной кистой и кистой жёлтого тела — тонкостенными образованиями, исчезающими без лечения, цистаденомой с гладкостенной структурой, дермоидом с жиром и кальцинатами. Настораживают солидные включения, кровоток внутри капсулы и быстрый рост маркеров — это онкологическая настороженность, требующая расширенного обследования.

Тактика определяется размером, жалобами, возрастом и репродуктивными планами: малые бессимптомные кисты наблюдают, крупные и болезненные удаляют лапароскопически.

Базовое лечение:

• динамическое наблюдение с УЗИ каждые 3–6 месяцев при малых бессимптомных кистах;
• НПВС для купирования болевого синдрома;
• диеногест, комбинированные контрацептивы и другие прогестины — сдерживают рост и уменьшают боль;
• внутриматочная система с левоноргестрелом при сочетании кисты с аденомиозом;
• агонисты ГнРГ короткими курсами при подготовке к операции;
• анальгетическая программа и физиотерапия при хронической тазовой боли;
• контроль АМГ при длительном наблюдении.

Хирургическое лечение: лапароскопическая цистэктомия с вылущиванием капсулы и сохранением здоровой ткани яичника — стандарт при кистах от 4–5 сантиметров, выраженной боли и бесплодии; одномоментная коагуляция других очагов эндометриоза и рассечение спаек; бережная техника при двусторонних кистах из-за риска снижения овариального резерва; удалённая ткань всегда направляется на гистологию. Чего делать нельзя: годами наблюдать большую кисту из страха перед операцией — разрыв уносит и яичник, и покой; рассчитывать, что киста рассосётся от гормональных таблеток; откладывать удаление при подготовке к ЭКО с крупной кистой; отказываться от гистологии.

Полностью предотвратить эндометриоидную кисту нельзя, но реально поймать её на малом размере и не дать вырасти до операции.

• ежегодное УЗИ малого таза;
• обращение к гинекологу при нарастающей менструальной боли вместо самообезболивания;
• непрерывный приём гормональных препаратов при установленном эндометриозе;
• роды и лактация, снижающие активность эндометриоза;
• лечение аномалий оттока менструальной крови;
• наблюдение при эндометриозе у матери или сестры;
• контрольная УЗИ после удаления кисты каждые 6 месяцев в первые годы.

Пациенткам после цистэктомии важно беречь остаток яичника: повторные операции снижают резерв, поэтому гормональная поддержка после вмешательства и своевременная реализация репродуктивных планов — часть профилактики рецидива.

После лапароскопической цистэктомии домой уходят через 1–3 суток, к работе возвращаются через 1–2 недели; подъём тяжестей и спорт ограничивают на 3–4 недели, банные процедуры — до снятия швов.

Послеоперационная гормональная терапия на 3–6 месяцев заметно снижает частоту рецидивов: схему подбирают с учётом планов на беременность. Контрольное УЗИ и АМГ оценивают через 1–3 месяца; при бесплодии попытки естественного зачатия начинают сразу после курса, а через 6–12 месяцев обсуждают ЭКО с репродуктологом.

Эндометриоидные кисты рецидивируют у 20–40% женщин за пять лет, поэтому наблюдение обязательно. Ранняя операция малого образования, бережная техника и непрерывная гормональная поддержка — комбинация, которая сохраняет яичник и шансы на материнство в долгосрочной перспективе.

Если на УЗИ нашли кисту с «шоколадным» содержимым или боль перед месячными мешает жить — запишитесь на приём к гинекологу. Обследование с АМГ и МРТ уточнит природу кисты, а лапароскопия с сохранением ткани яичника решит проблему без потерь для репродукции.