Эндометриоз

Эндометриоз — распространённое хроническое заболевание, при котором эндометриоподобная ткань существует вне полости матки и циклически кровоточит вместе с менструацией. Выделяют генитальные формы: внутренний эндометриоз (аденомиоз) с прорастанием слизистой в мышечную стенку матки и наружный генитальный — очаги на яичниках, трубах, тазовой брюшине и крестцово-маточных связках; отдельная группа — экстрагенитальный эндометриоз кишечника, мочевого пузыря, послеоперационных рубцов. Основная теория происхождения — ретроградная менструация: часть менструальной крови забрасывается в трубы и в брюшную полость, где клетки приживаются; важную роль играют иммунные и генетические факторы.

Заболевание формируется годами: первые жалобы часто начинаются с подросткового возраста, когда тяжёлые менструации списываются на «норму». По тяжести выделяют четыре стадии от минимальной до тяжёлой со спайками и эндометриоидными кистами; отдельно оценивают глубокий инфильтрирующий эндометриоз с прорастанием в кишечник и мочевые пути. Гормональная зависимость делает болезнь активной до менопаузы, а беременность и грудное вскармливание — временами длительной ремиссии.

В МКБ-10 эндометриоз кодируется рубрикой N80: N80.0 — матки (аденомиоз), N80.1 — яичника и далее по локализациям. Его важно не путать с эндометритом — бактериальным воспалением слизистой матки — и с миомой, хотя сочетания этих болезней часты. Диагноз подтверждается УЗИ, МРТ и окончательно — лапароскопией с биопсией.

Главный маркер эндометриоза — связь боли с циклом: болевой синдром усиливается перед и во время менструации и нарастает из года в год.

Характерные проявления:

• дисменорея — болезненные менструации, требующие анальгетиков и нарастающие с возрастом;
• хроническая тазовая боль вне менструации, в том числе в пояснице и промежности;
• боль при интимной близости, особенно при глубоком проникновении;
• обильные и длительные менструации со сгустками;
• мажущие тёмные выделения за несколько дней до месячных;
• болезненная дефекация и учащённое мочеиспускание в дни менструации;
• бесплодие или длительные безуспешные попытки зачатия;
• вздутие живота, тошнота и слабость в менструальные дни;
• у части женщин — отсутствие боли вплоть до случайного обнаружения кисты.

Обратитесь к гинекологу, если боль в менструальные дни нарушает работу и требует обезболивающих, а также при безуспешных попытках зачатия больше года. Срочно вызывайте скорую помощь при внезапной кинжальной боли внизу живота с рвотой и напряжением мышц — так проявляется разрыв эндометриоидной кисты.

Единой причины эндометриоза не установлено, но механизм приживления ретроградно заброшенных клеток на фоне иммунных сдвигов считается основным, а факторы риска хорошо изучены.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность — риск в разы выше при болезни у матери или сестры;
• раннее менархе, короткий цикл и обильные длительные менструации;
• аномалии матки и влагалища, нарушающие отток менструальной крови;
• отсроченные роды и малое число беременностей;
• операции на матке, включая кесарево сечение, с заносом ткани в рану;
• иммунные нарушения с недостаточной очисткой брюшной полости от заброшенных клеток;
• низкая масса тела и интенсивные физические нагрузки в подростковом возрасте;
• хронические воспалительные заболевания малого таза.

Способствуют прогрессированию длительные откладывания диагностики: годами глушенная боль позволяет очагам расти и формировать спайки. Ключевая мысль для женщин: болезненные менструации — не норма, а повод для УЗИ, особенно если боль нарастает и мешает жить.

Ведёт пациентку гинеколог, при глубоком инфильтрирующем процессе — команда с урологом и колопроктологом. Задачи: подтвердить эндометриоз, картировать очаги и оценить репродуктивные перспективы.

Программа обследования:

• бимануальное исследование — болезненные зоны, узлы в крестцово-маточных связках;
• УЗИ малого таза с трансвагинальным датчиком — кисты, аденомиоз, очаги;
• МРТ малого таза при подозрении на глубокий инфильтрирующий процесс;
• CA-125 как вспомогательный, но неспецифичный маркер;
• оценка проходимости маточных труб при бесплодии;
• антимюллеров гормон — запас яичников перед выбором тактики;
• при ректальных симптомах — консультация колопроктолога с оценкой кишечника;
• диагностическая лапароскопия с биопсией — окончательное подтверждение.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим эндометритом, миомой матки, функциональными кистами, синдромом раздражённого кишечника и интерстициальным циститом — цикличность боли и типичная картина на МРТ отличают эндометриоз от этих болезней. Окончательный вердикт всегда за гистологией удалённой ткани.

Лечение преследует две цели — снять боль и сохранить либо восстановить фертильность; выбор зависит от возраста, планов на детей и тяжести процесса, и часто терапия комбинируется.

Базовое лечение:

• НПВС в дни боли для купирования болевого синдрома;
• комбинированные оральные контрацептивы в непрерывном режиме — сдерживают рост очагов;
• диеногест и другие прогестины как основа гормональной терапии;
• внутриматочная система с левоноргестрелом при обильных менструациях и аденомиозе;
• агонисты ГнРГ короткими курсами при тяжёлых формах перед операцией;
• анальгетическая программа с физиотерапией как дополнение.

Хирургическое лечение: лапароскопическое удаление очагов, кист и рассечение спаек с максимальным сохранением ткани яичников; при глубоком инфильтрирующем процессе — операции в составе мультидисциплинарной команды; удаление матки с придатками — крайняя мера у пациенток после завершения репродуктивных планов при упорной боли. Чего делать нельзя: годами глушить боль анальгетиками без УЗИ, отменять гормональную терапию сразу после операции — рецидивы в первые годы часты, отказываться от лапароскопии при бесплодии с кистой, заменять обследование «народными» методами.

Специфической профилактики эндометриоза нет, но доказанные меры снижают риск его развития и повторного роста после лечения.

• непрерывный приём комбинированных контрацептивов при показаниях;
• роды и грудное вскармливание — естественные периоды «отдыха» для очагов;
• поддержание нормальной массы тела;
• лечение аномалий оттока менструальной крови;
• минимизация операций на матке без медицинских показаний;
• раннее обращение при нарастающей менструальной боли;
• УЗИ-наблюдение при эндометриозе у близких родственниц;
• регулярное наблюдение после лечения раз в 6–12 месяцев.

Женщинам с отягощённой наследственностью стоит обсудить с гинекологом раннее УЗИ и стратегию гормональной защиты: эндометриоз у матери удваивает риск для дочери, и наблюдение с подросткового возраста экономит годы жизни с болью.

После лапароскопии возвращение к работе занимает 1–2 недели, полный режим — до месяца; подъём тяжестей ограничивают на 3–4 недели. Гормональная терапия назначается сразу или после цикла по решению врача: её непрерывный приём — главное условие сохранения результата операции.

При планировании беременности после хирургического лечения попытки естественного зачатия начинают в первые 6–12 месяцев — это окно максимальной фертильности после операции; при возрасте старше 35 лет или сниженном запасе яичников обсуждают ЭКО сразу. Полезны умеренная активность, плавание и работа с физиотерапевтом при хронической тазовой боли и спазме мышц дна.

Эндометриоз — хроническое заболевание: рецидивы в течение пяти лет случаются у трети пациенток, поэтому наблюдение с УЗИ каждые 6–12 месяцев обязательно. При ранней диагностике и комбинированном лечении большинство женщин живут без боли и реализуют репродуктивные планы.

Если боль перед месячными нарастает год от года или зачатие не наступает больше года — запишитесь на приём к гинекологу. УЗИ и МРТ малого таза прояснят картину за один цикл, а современное лечение вернёт спокойные менструации и шансы на материнство.