Фиброма матки

Фиброма матки — доброкачественная гормонально-зависимая опухоль миометрия, в которой мышечные клетки сочетаются с разрастанием соединительной ткани; в классификации она относится к лейомиомам, и в МКБ-10 кодируется рубрикой D25 (лейомиома матки). Это самая частая опухоль малого таза у женщин: к 40–45 годам узлы находят у 30–40 процентов пациенток, чаще при отягощённой наследственности и поздних первых родах.

По расположению узлы делятся на интрамуральные (в толще мышечной стенки), субмукозные (растущие внутрь полости матки, самые симптомные) и субсерозные (растущие наружу, к брюшной полости). Узлы питаются от маточных артерий и при быстром росте могут подвергаться дегенерации — гиалинозу, кистозному перерождению, некрозу с болями; субмукозные узлы способны «рождаться» через цервикальный канал с приступообразными болями и кровотечением.

Злокачественное перерождение фибромы крайне редко: риск лейомиосаркомы оценивается менее чем в один случай на несколько сотен узлов, и его настораживающим маркером служит быстрый рост в постменопаузе. Поэтому современная стратегия — индивидуальный подход: наблюдение малых бессимптомных узлов, медикаментозный контроль кровотечений, органосохраняющие операции и малоинвазивные методики, позволяющие сохранить матку.

Клиника зависит от расположения и размера узла: малые интрамуральные фибромы часто бессимптомны, субмукозные узлы проявляются даже при небольших размерах.

Характерные проявления:

• обильные и длительные менструации с выходом сгустков;
• межменструальные кровянистые выделения при субмукозных узлах;
• тянущие боли и чувство тяжести внизу живота;
• острая боль при нарушении кровоснабжения узла — дегенерации или перекруте субсерозного узла на ножке;
• учащённое мочеиспускание и затруднение опорожнения пузыря при давлении узла;
• запоры и болезненная дефекация при сдавлении прямой кишки;
• увеличение живота при крупных узлах;
• невынашивание беременности и бесплодие при деформации полости;
• бледность, утомляемость и сердцебиение от хронической железодефицитной анемии.

Обратитесь к гинекологу при обильных менструациях, болях внизу живота и увеличении живота — обследование начинается с УЗИ малого таза. Срочно обратитесь за помощью при обильном кровотечении, острой непроходящей боли в животе и температуре: это признаки кровотечения и дегенерации узла, требующие неотложной помощи.

Фиброма — гормонально-зависимая опухоль: рост узлов поддерживают эстрогены, а клетки миометрия становятся к ним чувствительными под действием генетических и средовых факторов.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность — случаи фибромы у матери и сестёр;
• относительная гиперэстрогения: ановуляция, ожирение с избытком жировой ткани;
• отсутствие родов и поздние первые роды;
• аборты и внутриматочные вмешательства с травмой миометрия;
• раннее менархе и длительный репродуктивный период;
• артериальная гипертензия, развившаяся до 35 лет;
• дефицит витамина D;
• хронические стрессы с нарушением гормональной регуляции.

Ускоряют рост узлов приём высоких доз эстрогенов без контроля, беременность с гормональным пиком и самолечение гормональными препаратами; сдерживают темп роста роды с грудным вскармливанием, контроль веса и грамотно подобранная контрацепция.

Диагностикой занимается гинеколог; задачи — определить количество, размер и расположение узлов, оценить полость матки и исключить злокачественный рост.

Программа обследования:

• осмотр на кресле — увеличение и бугристость матки;
• УЗИ малого таза с допплерографией — размеры, количество и расположение узлов, кровоток;
• оценка полости матки при субмукозных узлах: гистероскопия или соногистерография;
• МРТ малого таза при сложной топографии и планировании операции;
• общий анализ крови и ферритин — контроль анемии;
• биопсия эндометрия при аномальных кровотечениях — исключение гиперплазии и рака;
• онкомаркеры СА-125 и HE4 при неясной картине для дифференциации с опухолями яичников;
• контроль роста узлов в динамике через 3–6 месяцев.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями яичников, аденомиозом, беременностью, полипом эндометрия и саркомой матки: быстрый рост узла в постменопаузе без гормональной стимуляции — повод для углублённого обследования с МРТ.

Выбор тактики зависит от симптомов, размера узлов и репродуктивных планов: малые бессимптомные узлы наблюдают, симптомные — лечат консервативно или хирургически.

Консервативное лечение:

• наблюдение с УЗИ-контролем при узлах до 3–4 сантиметров без симптомов;
• комбинированные оральные контрацептивы для контроля менструальных кровотечений;
• внутриматочная система с левоноргестрелом при обильных менструациях;
• мифепристон для уменьшения кровопотери;
• агонисты ГнРГ курсом 3–6 месяцев — уменьшение узлов и анемии перед операцией;
• коррекция анемии препаратами железа.

Хирургическое лечение при симптомных и больших узлах:

• миомэктомия лапароскопическая или гистероскопическая — органосохраняющая операция при планировании беременности;
• эмболизация маточных артерий — блокировка кровоснабжения узлов с их уменьшением;
• ФУЗ-аблация под МРТ-контролем при подходящей локализации;
• гистерэктомия при множественных крупных узлах и сочетанной патологии вне репродуктивных планов.

Чего делать нельзя: принимать гормональные препараты без обследования, терпеть обильные менструации до тяжёлой анемии, отказываться от операции при быстром росте в постменопаузе, лечить фиброму «рассасывающими» народными средствами.

Полностью предотвратить фиброму нельзя из-за генетической природы, но снизить риск и избежать осложнений реально:

• планирование родов в оптимальном репродуктивном возрасте;
• отказ от абортов, надёжная контрацепция;
• контроль веса — жировая ткань производит эстрогены;
• профилактика дефицита витамина D;
• контроль артериального давления;
• ежегодный осмотр гинеколога с УЗИ малого таза;
• своевременная коррекция гормональных нарушений;
• ограничение хронических стрессов и полноценный сон.

Женщинам с выявленными малыми узлами важно не пропускать УЗИ-контроль каждые 6–12 месяцев: своевременная корректировка тактики предотвращает анемию и крупные операции.

После миомэктомии восстановление занимает 2–4 недели: швы заживают, физические нагрузки ограничиваются на месяц, половая жизнь возобновляется через 4–6 недель. Планировать беременность после удаления узлов рекомендуется через 8–12 месяцев после оценки состоятельности рубца на матке; такая беременность ведётся с УЗИ-контролем рубца. После эмболизации маточных артерий восстановление занимает 1–2 недели с болями первых дней; контрольное УЗИ выполняется через 3 и 6 месяцев.

После гистерэктомии реабилитация включает постепенное восстановление активности, профилактику опущения стенок влагалища упражнениями для мышц тазового дна, а при удалении яичников в пременопаузе — заместительную гормональную терапию по назначению врача. Психологическая адаптация после потери матки поддерживается гинекологом и при необходимости психологом.

Прогноз благоприятный: фиброма при правильной тактике не угрожает жизни, а органосохраняющие методики позволяют большинству женщин сохранить матку и фертильность. Рецидивы после миомэктомии возможны в 15–30 процентах случаев, поэтому наблюдение с УЗИ продолжается и после операции.

Если вас беспокоят обильные менструации или УЗИ показало узел в матке — запишитесь на приём к гинекологу: оценка размера и расположения узла определит, достаточно ли наблюдения или пора лечить.