Фибромиома матки

Фибромиома матки — доброкачественная опухоль миометрия со смешанным строением: наряду с гладкомышечными клетками она содержит выраженный фиброзный (соединительнотканный) компонент, чем в классических терминах отличается от чистой лейомиомы и от фибромы с преобладанием фиброзной ткани. В МКБ-10 опухоль кодируется рубрикой D25 (лейомиома матки); термин «фибромиома» остаётся в практике как синоним миомы матки. Заболеваемость высокая: узлы обнаруживают у 20–30 процентов женщин к 35 годам и у 40–50 процентов к 50 годам.

Анатомическая классификация FIGO делит узлы по расположению: интрамуральные в толще стенки, субмукозные, растущие в полость матки (типы 0, I, II), субсерозные на поверхности и интралигаментарные между листками связок. Клиническое значение локализации огромно: субмукозный узел в 2 сантиметра может давать обильные кровотечения и бесплодие, тогда как субсерозный узел в 8 сантиметров порой никак не ощущается.

Опухоль гормонально-зависима: рецепторы к эстрогенам и прогестерону в её клетках объясняют рост в репродуктивном возрасте, рост при беременности и регресс после менопаузы. Злокачественное перерождение крайне редкое — лейомиосаркома составляет менее одного случая на 500 узлов, но быстрый рост в постменопаузе этот диагноз не прощает и требует углублённого обследования. В остальном фибромиома — управляемое состояние с большим арсеналом методов, сохраняющих матку.

Проявления определяются расположением узлов относительно полости матки: чем ближе узел к эндометрию, тем ярче кровотечения; часть узлов никак не проявляется.

Характерные проявления:

• обильные и продолжительные менструации со сгустками при субмукозных и интрамуральных узлах;
• ациклические кровянистые выделения и межменструальные кровотечения;
• железодефицитная анемия: слабость, бледность, сердцебиение, выпадение волос;
• тянущие боли и тяжесть внизу живота, острая боль при дегенерации узла;
• учащённое мочеиспускание и затруднённое опорожнение мочевого пузыря;
• запоры при давлении на прямую кишку;
• увеличение объёма живота при крупных узлах;
• бесплодие и невынашивание при деформации полости матки;
• красная дегенерация узла при беременности: острая боль, температура, напряжение живота.

Обратитесь к гинекологу при обильных менструациях, болях и трудностях с зачатием — обследование начинается с УЗИ малого таза. Срочно обратитесь за помощью при профузном кровотечении, острой боли с температурой у беременной и внезапной слабости до обморока: это признаки кровотечения и дегенерации узла.

Фибромиома растёт из клеток миометрия, получивших повышенную чувствительность к эстрогенам и прогестерону; запуск и рост узлов определяются генетикой и гормональным фоном.

Основные причины и факторы риска:

• семейная история: фибромиома у матери и сестёр повышает риск в разы;
• относительная гиперэстрогения при ановуляторных циклах и ожирении;
• этническая принадлежность: у женщин африканского происхождения узлы встречаются раньше и чаще;
• отсутствие родов или поздние первые роды;
• аборты, выскабливания и внутриматочные вмешательства;
• гипертония до 35 лет и метаболический синдром;
• дефицит витамина D;
• раннее менархе и короткие циклы.

Ускоряют рост узлов беременность с гормональным пиком, приём эстрогенов без врачебного контроля и хронические стрессы; сдерживают темп роды с лактацией, контроль веса и грамотная контрацепция.

Диагностикой занимается гинеколог; задачи — картировать узлы по классификации FIGO, оценить полость матки и исключить аденомиоз и злокачественный рост.

Программа обследования:

• осмотр на кресле с оценкой размеров и консистенции матки;
• УЗИ малого таза с картированием узлов по FIGO и допплерографией;
• соногистерография или гистероскопия при субмукозных узлах и кровотечениях;
• МРТ малого таза при планировании эмболизации, ФУЗ-аблации и сложной топографии;
• общий анализ крови и ферритин — контроль анемии;
• биопсия эндометрия при аномальных кровотечениях;
• онкомаркеры СА-125 и HE4 при неясной картине;
• УЗИ-контроль динамики размеров каждые 6 месяцев.

Дифференциальную диагностику проводят с аденомиозом (внутренним эндометриозом матки), опухолями яичников, полипом эндометрия и лейомиосаркомой: различить их помогает сочетание УЗИ, МРТ и при необходимости биопсии; саркома подозрительна при быстром росте в постменопаузе и низком сопротивлении кровотока на допплерографии.

Лечение индивидуально и зависит от симптомов, типа узлов по FIGO, возраста и репродуктивных планов; малые бессимптомные узлы не лечат — их наблюдают.

Консервативное лечение:

• внутриматочная система с левоноргестрелом при обильных менструациях без деформации полости;
• комбинированные оральные контрацептивы для контроля цикла;
• мифепристон для снижения кровопотери при малых узлах;
• агонисты ГнРГ краткими курсами для уменьшения узлов и анемии перед операцией;
• препараты железа при анемии;
• обезболивание при болезненных менструациях по назначению врача.

Хирургическое и малоинвазивное лечение:

• гистероскопическая миомэктомия субмукозных узлов типов 0–II с восстановлением фертильности;
• лапароскопическая миомэктомия при интрамуральных и субсерозных узлах;
• эмболизация маточных артерий — окклюзия питания узлов с их уменьшением на 40–60 процентов;
• ФУЗ-аблация под МРТ-навигацией при подходящей локализации;
• гистерэктомия при множественных узлах с упорными кровотечениями вне репродуктивных планов.

Чего делать нельзя: принимать гормоны без УЗИ и обследования, выжидать при обильных кровотечениях до тяжёлой анемии, отказываться от лечения при росте узлов в постменопаузе, рассчитывать на «рассасывание» узлов травами и гомеопатией.

Избежать фибромиомы полностью нельзя, но замедлить её рост и не допустить осложнений реально:

• контроль веса: жировая ткань превращает гормоны-предшественники в эстрогены;
• планирование родов в репродуктивном возрасте, кормление грудью;
• надёжная контрацепция вместо абортов;
• профилактика дефицита витамина D;
• контроль давления и метаболических показателей;
• ежегодный гинекологический осмотр с УЗИ;
• УЗИ-контроль каждые 6 месяцев при выявленных узлах;
• снижение хронического стресса и полноценный сон.

При уже найденных узлах ключ к сохранению матки — регулярный мониторинг: своевременное переключение с наблюдения на лечение предотвращает анемию и экстренные операции.

После гистероскопической миомэктомии восстановление быстрое: выписка на следующий день, кровянистые выделения до 2 недель, планирование беременности возможно через 3–6 месяцев после контрольной гистероскопии. После лапароскопической миомэктомии ограничения на физические нагрузки сохраняются месяц, беременность рекомендуется через 8–12 месяцев с оценкой состоятельности рубца; такая беременность ведётся с УЗИ-контролем шва на матке.

После эмболизации маточных артерий первые дни сопровождаются болями и субфебрилитетом (постэмболизационный синдром), затем состояние нормализуется; контрольные УЗИ и МРТ выполняются через 3, 6 и 12 месяцев для оценки уменьшения узлов. После ФУЗ-аблации реабилитация минимальна — возвращение к обычной жизни возможно на следующий день.

Прогноз при грамотной тактике благоприятный: у большинства женщин удаётся сохранить матку и фертильность, а кровотечения контролируются консервативно. Рецидивы после миомэктомии достигают 15–30 процентов за 5 лет, поэтому наблюдение продолжается и после операции; после эмболизации новые узлы образуются реже.

Если на УЗИ у вас нашли узлы в матке или менструации стали обильнее — запишитесь на приём к гинекологу: картирование узлов по FIGO определит, достаточно ли наблюдения, или пора лечить с сохранением матки.