Фимоз

Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее полностью обнажить головку полового члена; в МКБ-10 кодируется рубрикой N47. В детском возрасте фимоз — этап нормального развития: у новорождённых и мальчиков первых лет жизни крайняя плоть физиологически сращена с головкой, и разделение происходит самостоятельно к 5–7 годам у большинства детей; насильственное открывание в этот период приносит только травмы и рубцы.

Патологический фимоз у мальчиков старшего возраста и взрослых делится на гипертрофический (избыток крайней плоти при нормальной коже) и рубцовый/атрофический (тонкая белёсая кожа с плотным рубцовым кольцом). Рубцовый вариант формируется после баланопоститов, особенно кандидозных и при склеротическом лихене, после травм и на фоне сахарного диабета; он не проходит самостоятельно и склонен к прогрессированию.

Главные осложнения фимоза: парафимоз — ущемление головки резко суженным кольцом при насильственном отведении плоти с развитием отёка и без помощи вплоть до некроза; рецидивирующие баланопоститы; затруднение мочеиспускания с расширением путей у детей; у взрослых — боль при эрекции и половых контактах. Современное лечение щадящее: кортикостероидные мази с растяжением излечивают до 70–90 процентов случаев, а при рубцовых формах выполняется циркумцизия или пластика крайней плоти.

Основной признак — невозможность обнажить головку; остальные симптомы нарастают по мере сужения и присоединения осложнений.

Характерные проявления:

• головка не обнажается полностью ни в покое, ни при эрекции;
• вздутие препуциального мешка при мочеиспускании у детей, моча скапливается под крайней плотью;
• тонкая или раздвоенная струя мочи;
• микротрещины и надрывы крайней плоти при попытках обнажить головку;
• боль и дискомфорт при эрекции и половых контактах;
• повторяющиеся баланопоститы: покраснение, зуд, выделения под крайней плотью;
• белёсое плотное рубцовое кольцо при атрофическом варианте;
• резкая боль, отёк и синюшность головки при парафимозе — неотложное состояние.

Обратитесь к урологу (ребёнка — к детскому урологу), если головка не обнажается после 6–7 лет, мочеиспускание затруднено или повторяются воспаления; взрослым — при болях при эрекции и микротрещинах. Срочно обратитесь за помощью при парафимозе: отведённая за головку крайняя плоть не возвращается обратно, головка отекает и синеет — счёт идёт на часы.

Физиологический фимоз у малышей — врождённая особенность развития; патологическое сужение формируется под действием воспалений, травм и системных болезней.

Основные причины и факторы риска:

• физиологическое сращение крайней плоти с головкой у мальчиков до 5–7 лет;
• рецидивирующий баланопостит, особенно кандидозный, с рубцеванием;
• склеротический лихен с побелением и уплотнением кожи;
• травмы крайней плоти и грубые попытки насильственного отведения;
• сахарный диабет с хроническим воспалением кожи;
• недостаточная гигиена с накоплением смегмы;
• ожирение с избытком препуциальной кожи;
• возрастные атрофические изменения кожи у пожилых.

Ускоряют формирование рубцового кольца насильственные попытки обнажить головку у ребёнка и самолечение воспалений: каждая микротравма и каждый эпизод воспаления оставляет плотную соединительную ткань вместо эластичной кожи.

Диагностикой занимается уролог, детей осматривает детский уролог; в большинстве случаев диагноз ставится при одном осмотре, а обследование направлено на причину сужения и осложнения.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой диаметра препуциального кольца и состояния кожи;
• определение типа фимоза: физиологический, гипертрофический, рубцовый;
• осмотр головки при возможности обнажения — исключение склеротического лихена;
• общий анализ мочи и глюкоза крови при повторных воспалениях — исключение диабета;
• мазок с головки и из препуциального мешка при баланопостите;
• УЗИ почек и мочевого пузыря у детей при затруднённом мочеиспускании;
• урофлоуметрия при подозрении на значимое сужение;
• биопсия изменённой кожи при подозрении на склеротический лихен.

Дифференциальную диагностику проводят с парафимозом (ущемление уже отведённой плоти), короткой уздечкой с болью при эрекции и врождёнными аномалиями уретры: осмотр различает эти состояния, а лечение у них разное.

Тактика зависит от возраста и типа фимоза: у дошкольников наблюдение, у взрослых — от мазей и растяжения до операции.

Базовое лечение:

• у мальчиков до 5–7 лет — только наблюдение без насильственного отведения;
• мази с кортикостероидами (бетаметазон) на кольцо 4–8 недель с мягким растяжением — эффективны в 70–90 процентов случаев;
• дозированное растяжение крайней плоти без боли, лучше в тёплой воде;
• гигиена препуциального мешка после начала свободного обнажения;
• лечение сопутствующего баланопостита и контроль диабета.

Хирургическое лечение при рубцовых формах и неэффективности консервативной терапии:

• циркумцизия — удаление крайней плоти, стандарт при рубцовом фимозе;
• пластика препуциального кольца с сохранением крайней плоти;
• экстренная помощь при парафимозе: вправление головки, при невозможности — рассечение суживающего кольца.

Чего делать нельзя: насильно сдвигать крайнюю плоть у ребёнка «до крови», растягивать кольцо через боль у взрослых, использовать мази без диагностики при неизвестной причине, откладывать операцию при рубцовом фимозе — кольцо сужается дальше.

Большинство случаев патологического фимоза предотвратимы:

• безопасная гигиена: у детей — мытьё без отведения плоти, у взрослых — аккуратное обнажение головки при подмывании;
• отказ от насильственного отведения крайней плоти у мальчиков;
• своевременное лечение баланопоститов до рубцевания;
• контроль сахара при диабете;
• обследование при микротрещинах и белёсых изменениях кожи — ранний поиск склеротического лихена;
• мягкие лубриканты при склонности кожи к надрывам;
• осмотр детского уролога при затруднённом мочеиспускании у ребёнка.

Взрослым с избыточной крайней плотью важно соблюдать гигиену и обращаться к урологу при первых воспалениях: раннее лечение мазями и растяжением чаще позволяет избежать операции.

После курса кортикостероидных мазей и растяжения поддержка результата продолжается месяцами: регулярное мягкое обнажение головки при гигиене удерживает кольцо эластичным, а прекращение упражнений ведёт к повторному сужению. После циркумцизии заживление занимает 2–3 недели: ежедневная обработка швов, свободное бельё, воздержание от половых контактов 4–6 недель; у детей восстановление происходит быстрее.

После пластики препуциального кольца рекомендации аналогичны, но крайняя плоть сохраняется, и растяжение продолжается после заживления по назначению уролога. При парафимозе после вправления наблюдение включает контроль чувствительности и цвета головки, а при некрозе тканей — расширенное лечение.

Прогноз благоприятный: консервативное лечение излечивает большинство случаев, циркумцизия — практически все; осложнения развиваются только при поздней помощи при парафимозе и нелеченом склеротическом лихене. Качество жизни после устранения фимоза восстанавливается полностью, включая безболезненную эрекцию и гигиену.

Если головка не обнажается, а половая жизнь сопровождается болью и микротрещинами — запишитесь на приём к урологу: мази с растяжением решают большинство случаев, а при рубцовом фимозе короткая операция вернёт комфорт.