Хламидиоз у женщин

Хламидиоз у женщин вызывается Chlamydia trachomatis и чаще всего начинается с цервицита — воспаления шейки матки; в МКБ-10 поражение нижних отделов кодируется A56.0, верхних (эндометрит, сальпингит) — A56.1. По распространённости хламидии — самая частая бактериальная инфекция, передающаяся половым путём, среди женщин: пик заболеваемости приходится на 15–24 года, а до 70 процентов заражённых не имеют симптомов, что превращает инфекцию в главный фактор женского трубного бесплодия.

От шейки матки хламидии поднимаются в эндометрий и маточные трубы: развиваются эндометрит и сальпингит — воспалительные заболевания органов малого таза, после которых в трубах формируются спайки и гидросальпинксы. Каждое такое воспаление повышает риск бесплодия; внематочная беременность в разы чаще возникает у женщин с хламидийным сальпингитом в анамнезе. Отдельная глава — перигепатит (синдром Фитц-Хью-Кёртиса) с воспалением печёночной капсулы и болями в правом подреберье.

Особая значимость инфекции при беременности: нелеченый хламидиоз ассоциирован с преждевременным разрывом оболочек и преждевременными родами, а при прохождении ребёнка через инфицированные родовые пути развиваются неонатальный конъюнктивит и хламидийная пневмония. Поэтому скрининг всех беременных на хламидии и ежегодное тестирование женщин до 25 лет — стандарт профилактики; у беременных безопасны азитромицин и амоксициллин.

У большинства женщин хламидиоз течёт бессимптомно; когда симптомы появляются, они умеренные и часто принимаются за обычный «дискомфорт».

Характерные проявления:

• увеличение слизистых или слизисто-гнойных выделений из влагалища;
• кровянистые выделения после полового акта — контактные мазки;
• межменструальные кровотечения, особенно после физической нагрузки;
• жжение при мочеиспускании при сочетанном уретрите;
• тянущие боли внизу живота при распространении на эндометрий и трубы;
• боли и дискомфорт при половых контактах;
• слизисто-гнойное отделяемое из цервикального канала при осмотре;
• температура и интенсивные боли при сальпингите — воспалении труб;
• боли в правом подреберье при синдроме Фитц-Хью-Кёртиса.

Обратитесь к гинекологу при необычных выделениях, контактных кровотечениях и болях внизу живота — обследование включает ПЦР на хламидии и другие инфекции; партнёру требуется обследование у дерматовенеролога. Срочно обратитесь за помощью при температуре выше 38 градусов, интенсивных болях и кровотечении: это картина воспаления придатков, требующего немедленного лечения.

Женщины заражаются хламидиями половым путём; особенности шейки матки в юном возрасте и нарушения микрофлоры повышают восприимчивость.

Основные причины и факторы риска:

• незащищённые половые контакты с инфицированным партнёром;
• возраст 15–24 года с эктопией цилиндрического эпителия шейки — воротами для хламидий;
• смена и наличие нескольких партнёров;
• сопутствующий бактериальный вагиноз с нарушением защитной микрофлоры;
• перенесённые инфекции, передающиеся половым путём, особенно гонорея;
• отсутствие скрининга при смене партнёра;
• нелеченый партнёр с бессимптомным носительством;
• раннее начало половой жизни.

Ускоряют подъём инфекции в верхние отделы внутриматочные вмешательства (аборт, установка спирали, выскабливание) на фоне нелеченого цервицита: перед любыми внутриматочными процедурами тест на хламидии обязателен — это прямая профилактика эндометрита и сальпингита.

Обследованием занимается гинеколог; стандарт — молекулярные тесты с одновременной проверкой на остальные инфекции.

Программа обследования:

• осмотр в зеркалах — гной в цервикальном канале, контактная кровоточивость шейки;
• ПЦР-тест на Chlamydia trachomatis из цервикального канала или самостоятельного вагинального образца;
• ПЦР первой порции мочи как альтернативный материал;
• одновременное тестирование на гонококк, трихомонады, микоплазму гениталиум, сифилис, ВИЧ;
• мазок на флору — оценка вагиноза и лейкоцитоза;
• УЗИ малого таза — толщина эндометрия, свободная жидкость, состояние труб при болях;
• при подозрении на сальпингит — С-реактивный белок и общий анализ крови;
• контрольная ПЦР через 4 недели после курса лечения.

Дифференциальную диагностику проводят с гонорейным цервицитом, бактериальным вагинозом, трихомониазом и микоплазменной инфекцией: картина шейки матки при хламидиозе характерна, но окончательный ответ даёт только ПЦР-панель, а микроскопия мазка на хламидии неинформативна.

Лечение проводится гинекологом или дерматовенерологом антибиотиками, действующими на внутриклеточные формы; лечить нужно и полового партнёра.

Базовое лечение:

• доксициклин 100 миллиграммов дважды в день 7 дней вне беременности — стандарт первой линии;
• азитромицин 1 грамм однократно — при беременности и проблемах с недельным курсом;
• амоксициллин у беременных как альтернатива по схеме врача;
• одновременное лечение партнёра с запретом незащищённых контактов до контрольных тестов;
• тестирование на остальные инфекции и их лечение;
• при сальпингите — госпитализация и парентеральные антибиотики;
• восстановление микрофлоры влагалища после курса.

Перед внутриматочными вмешательствами лечение завершается заранее, чтобы исключить занос инфекции в полость матки. Чего делать нельзя: принимать антибиотики без ПЦР-подтверждения, обрывать курс, пренебрегать лечением партнёра — повторное заражение неизбежно; во время беременности лечиться «травами» вместо антибиотика — риск для ребёнка неприемлем.

Защита женского репродуктивного здоровья от хламидиоза строится на скрининге и барьерной контрацепции:

• презерватив с новыми и случайными партнёрами;
• ежегодное ПЦР-обследование женщин до 25 лет;
• тестирование при каждой смене партнёра;
• скрининг на ранних сроках каждой беременности;
• тест на хламидии перед абортами, установкой спирали, гистероскопией;
• совместное обследование пары при планировании беременности;
• лечение и контроль излеченности при положительном тесте, информирование партнёра.

Женщинам с перенесённым воспалением труб и планирующим беременность стоит обсудить с гинекологом оценку проходимости труб: раннее знание статуса снижает риск внематочной беременности.

После курса антибиотиков слизистая шейки матки восстанавливается за 2–4 недели; контрольная ПЦР через 4 недели подтверждает излеченность. До контрольного теста рекомендуются презерватив, отказ от алкоголя и спринцеваний; при сочетании с вагинозом проводится отдельный курс восстановления лактобацилл местными средствами. Партнёры возвращаются к незащищённым контактам только после обоюдных контрольных тестов.

Если хламидиоз осложнился сальпингитом, реабилитация включает продолженную антибактериальную терапию, физиотерапию, контроль УЗИ и анализов; женщине, планирующей беременность, рекомендуется оценка проходимости труб и наблюдение у гинеколога. При беременности лечение завершается контролем излеченности до родов, чтобы исключить передачу инфекции новорождённому; ребёнок от нелеченой матери наблюдается неонатологом с тестом на хламидии при конъюнктивите.

Прогноз при раннем выявлении благоприятный: неосложнённый цервицит излечивается полностью, фертильность не страдает. Многолетнее нелеченое течение ведёт к спайкам в трубах, бесплодию и внематочной беременности, поэтому скрининг — не формальность, а защита репродуктивного будущего.

Если у партнёра нашли хламидиоз, вы планируете беременность или у вас появились необычные выделения — запишитесь на приём к гинекологу: ПЦР-тест и короткий курс терапии полностью решают проблему, если не откладывать.