Хламидиоз

Хламидиоз — инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, облигатным внутриклеточным паразитом с уникальным двухфазным циклом развития: вне клетки он существует в виде инфекционных элементарных телец, внутри клетки превращается в ретикулярные тельца и размножается, разрушая клетку-хозяина. В МКБ-10 поражение нижних отделов мочеполового тракта кодируется рубрикой A56.0, верхних отделов — A56.1. По данным ВОЗ это самая частая бактериальная инфекция, передающаяся половым путём.

Особенности биологии объясняют коварство болезни: хламидии живут внутри клеток, недоступные для части антибиотиков и антител, и способны к персистенции — «спящему» состоянию, в котором переживают курс терапии и реактивируются при снижении иммунитета. Инкубационный период длится 1–3 недели; у большинства заражённых симптомов нет вовсе, и инфекция обнаруживается только при целевом обследовании. У мужчин она поражает уретру и придатки яичек, у женщин — шейку матки, эндометрий и трубы; у новорождённых при родах от инфицированной матери развиваются конъюнктивит и пневмония.

Главная опасность хламидиоза — не острая картина, а отложенные последствия: воспалительные заболевания органов малого таза у каждой десятой нелеченой женщины, спаечный процесс с трубным бесплодием, внематочная беременность, хроническая тазовая боль, синдром Рейтера. Именно поэтому скрининг сексуально активных женщин до 25 лет и при смене партнёра — стандарт современных рекомендаций, а лечение всегда включает обоих партнёров.

У большинства заражённых жалобы отсутствуют или минимальны; когда симптомы есть, они умеренные и легко принимаются за «норму».

Характерные проявления:

• скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры у мужчин, «утренняя капля»;
• лёгкое жжение и зуд в уретре при мочеиспускании;
• увеличение слизистых выделений из влагалища у женщин;
• межменструальные кровотечения и кровянистые выделения после полового акта;
• боль и дискомфорт внизу живота при распространении на эндометрий и трубы;
• дискомфорт при половых контактах;
• боль, отёк и покраснение мошонки при эпидидимите;
• боли в суставах, конъюнктивит и уретрит в сочетании — картина синдрома Рейтера;
• гнойное отделяемое из глаз у новорождённых на 5–14 день жизни при передаче в родах.

Обратитесь к дерматовенерологу, гинекологу или урологу при любых выделениях, жжении и болях внизу живота, а также при выявлении инфекции у партнёра — обследоваться нужно обоим. Срочно обратитесь за помощью при температуре, интенсивных болях внизу живота и кровотечениях: это признаки воспаления придатков, которое без лечения ведёт к бесплодию.

Единственный путь заражения хламидиозом у взрослых — половые контакты с инфицированным партнёром; риск зависит от сексуального поведения и защитных мер.

Основные причины и факторы риска:

• незащищённые вагинальные, оральные и анальные контакты;
• возраст 15–24 года — группа максимального риска;
• смена половых партнёров и наличие нескольких партнёров;
• перенесённые или сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём, особенно гонорея;
• отсутствие скрининга при смене партнёра;
• заражение от партнёра с бессимптомным течением;
• вертикальная передача новорождённому при родах от нелеченой матери;
• незавершённое лечение у предыдущего полового партнёра.

Ускоряют распространение инфекции бессимптомное носительство и вера в «здоровый вид» партнёра: хламидиоз годами передаётся в парах, где оба чувствуют себя здоровыми, поэтому совместное обследование перед отказом от презервативов — базовая гигиена половой жизни.

Обследованием занимаются дерматовенеролог, гинеколог и уролог; современный стандарт — молекулярные тесты, а не микроскопия.

Программа обследования:

• ПЦР-тест на Chlamydia trachomatis из мазка из уретры или цервикального канала, у мужчин — из первой порции мочи;
• влагинальный самостоятельный забор образца как удобная альтернатива при скрининге;
• одновременное тестирование на гонококк, трихомонады, микоплазму гениталиум, сифилис, ВИЧ, гепатиты;
• микроскопия мазка на лейкоциты — косвенный признак воспаления;
• серология (антитела) только при подозрении на системные формы и лимфогранулему венерическую;
• УЗИ малого таза при болях — оценка придатков;
• у мужчин при эпидидимите — УЗИ мошонки;
• контроль излеченности ПЦР через 4 недели после курса.

Дифференциальную диагностику проводят с гонореей (обильные гнойные выделения, острее течение), микоплазмозом, трихомониазом и неспецифическим уретритом: клинически они сходны, и только ПЦР-панель определяет возбудителя — лечение хламидиоза и гонореи требует разных препаратов.

Хламидиоз лечится антибиотиками, действующими на внутриклеточные формы; курс короткий, но должен быть пройден полностью, с лечением обоих партнёров.

Базовое лечение:

• доксициклин 100 миллиграммов дважды в день 7 дней — стандарт первой линии;
• азитромицин 1 грамм однократно — альтернатива при сложности с недельным курсом;
• у беременных — азитромицин или амоксициллин по схеме врача;
• одновременное лечение половых партнёров независимо от их анализов;
• воздержание или презерватив до контрольных тестов;
• тестирование на остальные инфекции и их лечение по результатам;
• при эпидидимите и воспалении придатков — расширенные схемы с парентеральными формами в стационаре.

Контроль излеченности выполняется ПЦР не ранее чем через 4 недели после завершения курса: раньше тест находит остаточную ДНК и даёт ложноположительный результат. Чего делать нельзя: самолечение «сильными антибиотиками» малыми дозами, обрыв курса при исчезновении выделений, секс без презерватива до контроля у обоих партнёров, расчёт на «иммунитет после болезни» — его не существует.

Защита от хламидиоза — комбинация барьерной контрацепции и систематического скрининга:

• презерватив при каждом контакте с новым партнёром;
• ежегодное ПЦР-обследование сексуально активных женщин до 25 лет;
• тестирование при каждой смене партнёра;
• скрининг всех беременных на ранних сроках;
• совместное обследование пары перед отказом от презервативов;
• немедленное лечение и контроль излеченности при положительном тесте;
• информирование партнёров о заражении для их обследования.

Иммунитета после хламидиоза нет: переболеть и заразиться снова можно многократно, поэтому правила скрининга сохраняются на всю сексуально активную жизнь.

После корректного курса доксициклина возбудитель элиминируется у более чем 95 процентов пациентов; контрольная ПЦР через 4 недели подтверждает излеченность. Восстановление слизистых занимает 2–4 недели: на это время рекомендуются обильное питьё, отказ от алкоголя, половые контакты только с презервативом после контрольных тестов у обоих партнёров. При сочетании с бактериальным вагинозом проводится отдельный курс восстановления микрофлоры.

Если хламидиоз осложнился воспалением придатков или эпидидимитом, реабилитация длится 1–2 месяца с физиотерапией, контролем УЗИ и анализов. Женщинам, планирующим беременность после перенесённого воспаления труб, рекомендуется оценка их проходимости; мужчинам после эпидидимита — повторная спермограмма через 2–3 месяца.

Прогноз при раннем лечении благоприятный: неосложнённый хламидиоз излечивается полностью без последствий. Отложенные осложнения — трубное бесплодие, внематочная беременность, хроническая тазовая боль — развиваются при многолетнем нелеченом течении и являются главной причиной настойчивых рекомендаций скрининга.

Если у партнёра выявили хламидиоз или вы сменили партнёра и не обследовались — запишитесь на приём к дерматовенерологу или гинекологу: ПЦР-тест занимает дни, а курс из семи дней доксициклина полностью излечивает.