Хориоамнионит

Хориоамнионит — инфекционно-воспалительное поражение плодных оболочек (хориона и амниона) и околоплодных вод; в МКБ-10 кодируется рубрикой O41.1 (инфекции амниотической полости и оболочек). Он встречается примерно в 1–2 процентах родов и почти всегда имеет восходящий характер: микрофлора влагалища и шейки матки проникает в амниотическую полость, чаще всего после разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности. Основные возбудители — стрептококк группы B, кишечная палочка, анаэробы, микоплазмы и уреаплазмы.

Хориоамнионит — диагноз клинический: лихорадка 38 градусов и выше у роженицы без других очевидных причин в сочетании с тахикардией матери, тахикардией плода, болезненностью матки и мутными или зловонными водами даёт уверенный диагноз без ожидания посевов. Лабораторные показатели играют поддерживающую роль: лейкоцитоз и рост С-реактивного белка; после родов гистологическое исследование плаценты и оболочек окончательно подтверждает воспаление.

Значение инфекции огромно: у матери она повышает риск послеродового эндометрита, кровотечений и сепсиса; у плода и новорождённого — пневмонии, неонатального сепсиса, энтероколита и отдалённых неврологических нарушений, включая церебральный паралич при длительном внутриутробном воспалении. Поэтому современная тактика однозначна: при клиническом хориоамнионите немедленные антибиотики и активное родоразрешение — выжидательная тактика недопустима.

Большинство случаев возникает в родах; признаки нарастают быстро, и их важно распознать как можно раньше.

Характерные проявления:

• лихорадка 38 градусов и выше у роженицы или беременной;
• тахикардия матери более 100–120 ударов в минуту;
• тахикардия плода более 160–170 ударов в минуту на КТГ;
• болезненность матки при пальпации, не соответствующая обычным схваткам;
• мутные околоплодные воды с неприятным запахом;
• гнойное или зловонное отделяемое из половых путей;
• лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка в анализах;
• ухудшение состояния плода: поздние децелерации, снижение вариабельности;
• у беременных с преждевременным разрывом оболочек — подтекание вод с появлением температуры.

При температуре в родах или после разрыва оболочек немедленно сообщите врачу — это показание к немедленному началу антибиотиков. Срочно обратитесь за помощью при подтекании вод вне стационара с повышением температуры и болях в животе у беременной: ожидание дома при хориоамнионите опасно и для матери, и для ребёнка.

Причина хориоамнионита — восходящее проникновение влагалищной микрофлоры в амниотическую полость; условия для этого создаются при разрыве оболочек и длительных родах.

Основные причины и факторы риска:

• длительный безводный период более 12–18 часов;
• многократные влагалищные исследования в родах;
• колонизация стрептококком группы B — главный доказанный фактор;
• бактериальный вагиноз и нелеченые половые инфекции;
• преждевременный разрыв оболочек, включая прелиминарный до начала родов;
• длительные роды, особенно у первородящих;
• инвазивные процедуры: амниоцентез, кордоцентез, внутриутробные манипуляции;
• курение, молодой возраст, низкий социально-экономический статус;
• анемия и диабет у матери.

Ускоряют развитие инфекции амниотомия на фоне длительных схваток, катетеризация мочевого пузыря с восходящей инфекцией и несоблюдение гигиены при отхождении вод. Профилактические антибиотики при стрептококке B и при безводном периоде предотвращают большинство случаев.

Диагностика проводится акушером-гинекологом и строится на клинике: ожидание лабораторных подтверждений опасно потерей времени.

Программа обследования:

• измерение температуры и оценка тахикардии матери;
• КТГ-мониторинг плода: базальная тахикардия, децелерации;
• пальпация матки: болезненность, тонус;
• осмотр вод: мутность, запах;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом, С-реактивный белок;
• посев из цервикального канала и отделяемого — уточнение возбудителя для последующей коррекции;
• посев крови при подозрении на сепсис;
• после родов — гистологическое исследование плаценты и оболочек, окончательно подтверждающее диагноз.

Дифференциальную диагностику проводят с лихорадкой на фоне эпидуральной аналгезии (она повышает температуру матери без инфекции), отслойкой плаценты и другими причинами дистресса плода: ориентируют сочетание лихорадки с болезненной маткой и мутными водами, а положительный ответ на антибиотики подтверждает инфекционную природу.

Лечение начинается немедленно при клиническом диагнозе: антибиотики матери защищают и ребёнка, а родоразрешение устраняет источник инфекции.

Базовое лечение:

• внутривенные антибиотики: ампициллин с гентамицином или цефалоспорин третьего поколения;
• при аллергии на пенициллины — клиндамицин с аминогликозидом;
• продолжение антибиотиков после родов до клинического улучшения;
• контроль температуры, пульса и состояния плода;
• инфузионная поддержка и адекватное обезболивание;
• мониторинг лабораторных маркеров воспаления.

Родоразрешение при хориоамнионите:

• при доношенной беременности — активное ведение родов с продолжением терапии, ускорение родоразрешения при недостаточном прогрессе;
• кесарево сечение по акушерским показаниям: дистресс плода, неудача индукции;
• при недоношенной беременности — консультация неонатолога, антибиотики и ускоренное родоразрешение при ухудшении;
• осмотр и профилактика инфекции у новорождённого, при признаках болезни — лечение в отделении.

Чего делать нельзя: выжидать при лихорадке в родах «до получения посевов», отказываться от антибиотиков из страха перед их влиянием на ребёнка — нелеченая инфекция опаснее препаратов; уходить домой с подтеканием вод и повышением температуры.

Профилактика хориоамнионита подтверждена исследованиями и проста в исполнении:

• скрининг стрептококка группы B на 35–37 неделях с антибиотикопрофилактикой в родах у положительных;
• лечение бактериального вагиноза и половых инфекций до беременности;
• ограничение числа влагалищных исследований в родах;
• осторожность с амниотомией при длительных схватках;
• при преждевременном разрыве оболочек — наблюдение в стационаре с антибиотиками по протоколу;
• гигиена при отхождении вод, отказ от ванн и спринцеваний;
• контроль анемии и диабета у беременной;
• отказ от курения до и во время беременности.

Беременным с подтеканием вод важно не медлить: госпитализация в первые часы снижает риск восходящей инфекции для ребёнка.

После родов на фоне хориоамнионита мать продолжает антибиотики до нормализации температуры и лабораторных показателей — обычно 3–5 дней; контролируется риск послеродового эндометрита с осмотром матки и УЗИ. Грудное вскармливание возможно: большинство назначенных антибиотиков совместимы с лактацией, что уточняется с врачом. Новорождённый наблюдается в отделении: оцениваются признаки пневмонии и сепсиса, при необходимости проводится лечение с посевами крови.

Реабилитация матери включает восстановление после родов с контролем выделений, температуры и анализов, лечение анемии и поддержку лактации. При перенесённом тяжёлом воспалении обсуждается оценка состояния матки перед следующей беременностью; при кесаревом сечении на фоне инфекции требуется тщательное наблюдение за рубцом.

Прогноз при своевременной терапии благоприятный: большинство матерей и детей выздоравливают полностью. Запущенный хориоамнионит повышает риск сепсиса у матери и тяжёлых инфекций и неврологических исходов у ребёнка, поэтому скорость диагностики и лечения в родах определяет исход.

Если у вас отошли или подтекают воды вне стационара, а температура повышается — не ждите, обратитесь в роддом немедленно: антибиотики в первые часы защищают и вас, и ребёнка.