Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит — группа заболеваний с общим механизмом: воспаление почечных клубочков, поддерживаемое иммунными комплексами и аутоантителами, которое продолжается более года и ведёт к прогрессирующему нефросклерозу. В МКБ-10 хронический нефритический синдром с морфологической верификацией кодируется рубрикой N03, а прогрессирование завершается рубриками хронической болезни почек N18. Это одна из главных причин терминальной почечной недостаточности у молодых пациентов наряду с диабетической нефропатией.

Морфологические формы различаются по механизму и прогнозу: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, в том числе IgA-нефропатия (болезнь Берже) — самая частая форма с рецидивирующей гематурией; мембранозная нефропатия с массивной протеинурией и нефротическим синдромом; мембранопролиферативный вариант с быстрым прогрессированием; фокально-сегментарный гломерулосклероз с устойчивостью к терапии; быстропрогрессирующий нефрит с «полулуниями», требующий немедленного лечения. Клинически выделяют латентную, гипертоническую, нефротическую, смешанную и гематурическую формы.

Особенность болезни — многолетнее незаметное течение: часть пациентов узнаёт о гломерулонефрите случайно по анализу мочи при диспансеризации, когда функция почек уже снижена. Единственный способ поставить точный морфологический диагноз — нефробиопсия; она определяет форму, прогноз и выбор терапии. Современное лечение сочетает иммуносупрессию по морфологии с нефропротекцией: блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, контроль давления и протеинурии способны замедлить прогрессирование на годы и десятилетия.

Проявления зависят от формы: при латентном течении единственным признаком служат изменения анализа мочи, при нефротической и смешанной — выраженные отёки и интоксикация.

Характерные проявления:

• протеинурия: от следов до 3,5 граммов и более белка в сутки;
• эритроцитурия — от микрогематурии до эпизодов видимо розовой мочи;
• эпизоды макрогематурии через 1–2 дня после респираторных инфекций при IgA-нефропатии;
• утренние отёки на лице и вокруг глаз, затем на ногах;
• артериальная гипертензия, часто устойчивая к одному препарату;
• слабость, утомляемость, снижение аппетита при снижении функции;
• пенистая моча как признак массивной протеинурии;
• уменьшение количества мочи и нарастание веса при нефротических отёках;
• при прогрессировании — признаки хронической болезни почек: анемия, кожный зуд.

Обратитесь к нефрологу при повторном обнаружении белка или эритроцитов в моче, стойком повышении давления в молодом возрасте и отёках — потребуется расширенное обследование с оценкой функции почек. Срочно обратитесь за помощью при быстром нарастании отёков, резком уменьшении мочи, температуре с мутной мочой и ускорении гипертонии: это признаки быстропрогрессирующего нефрита, требующего немедленной госпитализации.

Хронический гломерулонефрит — итог аутоиммунного повреждения клубочков; запускают его инфекции и собственные иммунные нарушения, а поддерживают генетические факторы.

Основные причины и факторы риска:

• перенесённый острый гломерулонефрит, перешедший в хроническую форму;
• IgA-нефропатия с генетической предрасположенностью и особенностями мукозального иммунитета;
• хронические инфекции: очаги в миндалинах, гепатит B и C, ВИЧ;
• аутоиммунные болезни: системная красная волчанка, васкулиты;
• мембранозная нефропатия с аутоантителами к фосфолипазе А2;
• лекарственные и токсические повреждения клубочков;
• ожирение и метаболический синдром с вторичным гломерулосклерозом;
• семейные случаи и генетические варианты коллагена.

Ускоряют прогрессирование неконтролируемая гипертензия, высокобелковая и солёная диета, курение, нестероидные противовоспалительные препараты, повторные обезвоживания и присоединение пиелонефрита — факторы, на нейтрализацию которых и направлена нефропротекция.

Диагностикой занимается нефролог; задача — верифицировать морфологическую форму с нефробиопсией, оценить активность и функцию почек, исключить системные болезни.

Программа обследования:

• общий анализ мочи: протеинурия, эритроцитурия, цилиндры;
• суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в разовой порции;
• креатинин и расчёт скорости клубочковой фильтрации, мочевина;
• биохимия: альбумин, холестерин, электролиты;
• иммунология: комплемент C3 и C4, антинуклеарные антитела, ANCA, антитела к базальной мембране, криоглобулины;
• серология гепатитов B и C, ВИЧ;
• УЗИ почек — размеры, паренхима, исключение обструкции;
• нефробиопсия под контролем УЗИ — ключевой метод определения морфологической формы;
• осмотр глазного дна офтальмологом при гипертензии.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим пиелонефритом (лейкоцитурия, бактерии), диабетической нефропатией (анамнез диабета, ретинопатия), амилоидозом и лекарственными нефропатиями: биопсия различает эти процессы, и без неё выбор иммуносупрессивной терапии невозможен.

Лечение строится по морфологической форме из биопсии и сочетает патогенетическую иммуносупрессию с нефропротекцией; цель — контроль протеинурии и замедление падения фильтрации.

Базовое лечение:

• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — нефропротекция и снижение протеинурии даже при нормальном давлении;
• глюкокортикоиды при активных формах: мембранозной, мембранопролиферативной, нефротической;
• циклофосфамид, микофенолат, циклоспорин при стероидной резистентности и по морфологии;
• ритуксимаб при мембранозной нефропатии с антителами к фосфолипазе А2;
• новые препараты: ингибиторы SGLT2 и финеренон — замедление прогрессирования при протеинурических формах;
• статины при гиперлипидемии, контроль давления ниже 130/80;
• диета с ограничением соли до 5 граммов и умеренным количеством белка.

При терминальной стадии — заместительная почечная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки (с риском рецидива ряда форм в трансплантате). Чего делать нельзя: отменять иммуносупрессию самостоятельно при улучшении анализов, пить нестероидные противовоспалительные при обострениях, питаться с избытком белка и соли, применять «почечные» фитосборы вместо терапии, пропускать контроль фильтрации и протеинурии.

Предотвратить хронический гломерулонефрит удаётся не всегда, но замедлить его прогрессирование — задача каждого пациента:

• своевременное лечение стрептококковых инфекций и санация очагов хронической инфекции;
• контроль давления ниже 130/80 у пациентов с изменениями мочи;
• ограничение соли и умеренное потребление белка;
• отказ от курения — доказанный ускоритель нефросклероза;
• осторожность с нестероидными противовоспалительными и нефротоксичными препаратами;
• гидратация перед контрастными исследованиями;
• наблюдение у нефролога с контролем мочи и фильтрации каждые 3–6 месяцев;
• контроль гепатитов B и C и вакцинация от гепатита B при рисках.

При установленном диагнозе дисциплина терапии важнее всего: контролируемая протеинурия ниже 0,5 грамма в сутки — лучший предиктор долгой жизни почек.

Реабилитация при хроническом гломерулонефрите — это пожизненное нефрологическое наблюдение и образ жизни, щадящий почки. Контроль включает анализ мочи, суточную протеинурию, креатинин и скорость фильтрации каждые 3–6 месяцев, давление дома ежедневно; при иммуносупрессии добавляется контроль крови на цитопении и инфекции. Физическая активность сохраняется в умеренном объёме: ходьба, плавание без переохлаждений; профессиональный спорт и тяжёлые нагрузки не рекомендуются.

Пациентам в ремиссии с сохранной фильтрацией доступна обычная жизнь и работа без физически тяжёлых условий; санаторно-курортное лечение обсуждается с нефрологом, предпочтительны климатические курорты. При прогрессировании к поздним стадиям хронической болезни почек реабилитация переходит в подготовку к диализу: формирование фистулы, обучение диете, выбор метода.

Прогноз определяется морфологией и ответом на терапию: при IgA-нефропатии с контролируемой протеинурией почки работают десятилетиями, при быстропрогрессирующих формах без агрессивного лечения счёт идёт на месяцы. Современные препараты и дисциплина наблюдения позволяют большинству пациентов избежать диализа или отложить его на многие годы.

Если в ваших анализах повторно находят белок и эритроциты в моче, а давление повышается в молодом возрасте — запишитесь на приём к нефрологу: ранняя нефробиопсия и нефропротекция сохраняют почки на десятилетия.