Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — хроническое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором поражаются чашечно-лоханочная система, канальцы и интерстициальная ткань. Возбудители — уропатогенные бактерии, прежде всего кишечная палочка, клебсиеллы, протей и энтерококки, попадающие в почку преимущественно восходящим путём из мочевого пузыря. Течение волнообразное: годы ремиссии со стёртыми симптомами сменяются обострениями с лихорадкой и болью в пояснице. Поражение может быть односторонним или двусторонним.

По происхождению выделяют первичный и вторичный пиелонефрит — второй развивается на фоне препятствия оттоку мочи: мочекаменной болезни, пузырно-мочеточникового рефлюкса, аномалий почек и мочеточников, аденомы простаты, стриктур уретры. Каждое обострение оставляет новые участки нефросклероза — рубцовой ткани, не выполняющей фильтрацию. При длительном течении это ведёт к сморщиванию почки, стойкой гипертензии и снижению концентрационной функции.

В МКБ-10 хронический пиелонефрит относят к рубрике N11 (хронический тубулоинтерстициальный нефрит), обострение кодируют как N10. Его важно отличать от гломерулонефрита — там воспаление иммунное, а не бактериальное, и поражаются клубочки, что определяет совершенно разное лечение. Полностью излечить хронический процесс можно только устранив его причину, поэтому ключевой элемент терапии — восстановление нормального пассажа мочи.

Вне обострения болезнь ведёт себя тихо, а вся клиника разворачивается при рецидиве, поэтому жалобы принято описывать по фазам.

Характерные проявления:

• тупая ноющая боль или тяжесть в пояснице, чаще с одной стороны, усиливающаяся к вечеру;
• субфебрильная температура 37,0–37,5 по вечерам без явной простуды;
• никтурия — позывы в туалет дважды и более за ночь;
• мутная моча с неприятным запахом, иногда с хлопьями;
• общая слабость, утомляемость, снижение аппетита;
• при обострении — лихорадка до 38–40 с ознобом и резкой болью в пояснице;
• жжение и учащённое мочеиспускание при переходе воспаления на мочевой пузырь;
• стойкое повышение артериального давления на поздних стадиях;
• утренняя отёчность лица при снижении функции почек.

Обратитесь к урологу или нефрологу, если эпизоды температуры с болью в пояснице повторяются, а анализы мочи периодически «плохие». Срочно обратитесь за помощью при высокой лихорадке с ознобом, рвоте, резком уменьшении количества мочи или сильной боли в пояснице — это может указывать на гнойное осложнение (апостематозный нефрит, карбункул почки), требующее интенсивной терапии.

Непосредственная причина — бактериальная инфекция почечной ткани, однако для перехода процесса в хронический обязательно нужны условия: либо нарушенный отток мочи, либо сниженная сопротивляемость организма.

Основные причины и факторы риска:

• мочекаменная болезнь — камни травмируют пути и служат «убежищем» для бактерий;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из пузыря обратно в мочеточник;
• врождённые аномалии: подковообразная почка, удвоение, стриктуры мочеточника;
• аденома простаты и стриктура уретры у мужчин с неполным опорожнением пузыря;
• беременность — гормональное расширение мочеточников и их сдавление маткой;
• сахарный диабет с глюкозурией — питательная среда для флоры;
• постоянные мочевые катетеры и инструментальные вмешательства;
• недолеченный острый пиелонефрит с коротким курсом антибиотика;
• хронические очаги инфекции: тонзиллит, кариес, холецистит.

Ускоряют рубцевание и обострения: переохлаждение поясницы, редкое мочеиспускание «через силу», бесконтрольный приём обезболивающих, курение. Наличие камня или рефлюкса при повторных обострениях — сигнал, что без хирургического или инструментального решения проблемы антибиотики будут давать лишь временный эффект.

Ведением пациента занимаются уролог и нефролог. Задачи обследования: подтвердить воспаление, определить возбудителя, найти причину нарушения уродинамики и оценить, сколько функции почки сохранилось.

Программа обследования:

• общий анализ мочи — лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия;
• анализ мочи по Нечипоренко для уточнения лейкоцитурии;
• посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам — во время обострения;
• проба Зимницкого — оценка концентрационной функции;
• общий анализ крови с СОЭ и С-реактивным белком;
• креатинин крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации;
• УЗИ почек и мочевого пузыря — размеры, расширение лоханок, камни, рубцы, остаточная моча;
• экскреторная урография или КТ с контрастом при подозрении на препятствие оттоку;
• микционная цистография при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Дифференциальную диагностику проводят с гломерулонефритом (эритроцитурия, отёки, поражение обоих почек симметрично), туберкулёзом мочевой системы (стерильная лейкоцитурия), поликистозом и врождёнными аномалиями. Подтверждают диагноз повторяющиеся сочетания лейкоцитурии и бактериурии с однотипной флорой плюс анатомическая причина рецидивов на УЗИ или КТ.

Лечение длительное и состоит из двух взаимосвязанных линий: подавление инфекции антибактериальными препаратами и устранение препятствия оттоку мочи — без второй линии первая работает недолго.

Базовое лечение:

• курсы антибиотиков 2–4 недели при обострении — препараты подбирают по посеву (защищённые аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны по показаниям);
• после основного курса — длительный приём уроантисептиков малыми дозами (нитрофураны) по схеме врача;
• питьевой режим 2–2,5 литра жидкости в сутки при сохранной функции почек;
• устранение причины: дробление или удаление камней, лечение аденомы, коррекция стриктур и рефлюкса;
• растительные уросептики и подкисляющие сборы как дополнение к основной терапии;
• контроль артериального давления — препараты из групп иАПФ или сартанов с нефропротективным действием;
• компенсация сахарного диабета — целевые показатели глюкозы;
• физиотерапия вне обострения для улучшения кровотока почек.

При гнойных осложнениях лечение хирургическое: декапсуляция, вскрытие гнойников, при разрушении почки — нефрэктомия. Чего делать нельзя: греть поясницу при лихорадке и болях, бросать антибиотик на 3–4 день «как стало легче», бесконтрольно принимать обезболивающие и мочегонные, ограничивать жидкость «чтобы не бегать в туалет».

Предупредить рецидивы хронического пиелонефрита проще, чем лечить очередное обострение, — профилактика строится на правилах гигиены мочевых путей и контроля за «почечными» болезнями.

• полностью пролечивать острые эпизоды с контрольным посевом мочи после курса;
• своевременно устранять камни и другие препятствия оттоку мочи;
• мочиться каждые 3–4 часа, не терпеть позывы;
• поддерживать питьевой режим 1,5–2 литра и более;
• соблюдать гигиену промежности, носить хлопковое бельё;
• избегать переохлаждения поясницы и ног;
• санировать хронические очаги инфекции: кариес, тонзиллит;
• контролировать уровень глюкозы при диабете;
• диспансерное наблюдение с общим анализом мочи раз в 3 месяца.

Пациентам с установленным диагнозом раз в год нужен осмотр нефролога, УЗИ почек и контроль креатинина — это позволяет заметить снижение функции до появления симптомов и вовремя скорректировать терапию.

После купированного обострения две недели соблюдают щадящий режим: тёплый душ вместо бани, тепло по поясу, усиленное питьё, отказ от острой и солёной пищи. Лечебная физкультура в этот период включает мягкую гимнастику и ходьбу — тяжёлые силовые нагрузки на пресс и поднятие грузов исключаются.

Хороший эффект дают курсы санаторно-курортного лечения с питьевыми минеральными водами (Кисловодск, Железноводск, Трускавец) — вне обострения, курсом 2–3 недели. Полезны физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровоснабжение почек, и регулярная умеренная активность: плавание, скандинавская ходьба. Контрольные анализы мочи и крови выполняют через 2 недели после окончания каждого курса.

Прогноз при устранённой причине благоприятный: многолетняя ремиссия с сохранением функции почек — обычный результат дисциплинированного наблюдения. Без контроля процесс ведёт к нефросклерозу и хронической болезни почек, поэтому наблюдение у нефролога с анализами и УЗИ каждые 3–6 месяцев обязательно.

Если температура с болью в пояснице повторяется, а моча «мутирует» при каждом переохлаждении — запишитесь на приём к урологу. Обследование с посевом мочи и УЗИ выявит причину рецидивов, и комплексное лечение поможет сохранить почки здоровыми на десятилетия.