Хронический цистит

Хронический цистит — длительное или повторяющееся воспаление слизистой и подслизистой оболочки мочевого пузыря. О рецидивирующей форме говорят при двух обострениях за шесть месяцев или трёх за год; отдельный вариант — постоянно текущий процесс со скудной симптоматикой. Женщины страдают значительно чаще мужчин из-за анатомии уретры, а пик заболеваемости приходится на репродуктивный возраст и менопаузу.

Хронизация связана с несколькими механизмами: бактерии образуют биоплёнки и проникают внутрь клеток слизистой, оставаясь недосягаемыми для коротких курсов антибиотиков; неполное опорожнение пузыря поддерживает застой; повреждённый защитный слой (гликокаликс) делает стенку уязвимой даже для нормальной флоры. Существует и отдельная неинфекционная форма — интерстициальный цистит, или синдром болезненного мочевого пузыря, с язвами Гуннера и нарушением барьерной функции слизистой.

В МКБ-10 хронический цистит кодируется рубрикой N30.2, интерстициальный цистит — N30.1. Его важно отличать от гиперактивного мочевого пузыря (позывы без воспаления), уретрита и туберкулёза мочевой системы — тактика лечения у этих состояний принципиально разная, поэтому обследование при рецидивах обязательно.

Течение волнообразное либо постоянно-текущее, и отличить бактериальный рецидив от небактериального процесса по ощущениям практически невозможно — нужны анализы.

Характерные проявления:

• учащённое мочеиспускание малыми порциями — 8–15 раз и более за день;
• резь и жжение в начале и во время мочеиспускания;
• императивные позывы, которые трудно отложить, иногда с подтеканием;
• тупая надлобковая боль или давление, усиливающиеся по мере наполнения пузыря;
• мутная моча с резким запахом, в отдельных эпизодах — следы крови;
• обострения после полового акта, переохлаждения, стресса;
• ощущение неполного опорожнения в межприступный период;
• ночные позывы, нарушающие сон;
• при интерстициальном цистите — боль уменьшается после мочеиспускания и нарастает по мере наполнения.

Обратитесь к урологу, если эпизоды повторяются чаще двух раз за полгода — это повод искать причину, а не просто пить антибиотик. Срочно обратитесь за помощью при температуре выше 38 с болью в пояснице (риск восходящего пиелонефрита), обильной крови в моче с сгустками или невозможности помочиться.

Хронизация редко бывает «просто недолеченным острым циститом» — за рецидивами почти всегда стоит конкретная причина, которую важно найти.

Основные причины и факторы риска:

• анатомические особенности: короткая уретра, цистоцеле, опущение передней стенки влагалища;
• препятствия оттоку мочи: камни, дивертикулы, стриктура уретры, аденома простаты у мужчин;
• внутриклеточные формы бактерий и биоплёнки, устойчивые к коротким курсам;
• дефицит эстрогенов в менопаузе с атрофией слизистой уретры и пузыря;
• скрытые инфекции: хламидии, микоплазма гениталиум, уреаплазмы;
• хронические запоры и неполное опорожнение пузыря;
• катетеризации и эндоскопические вмешательства в анамнезе;
• сахарный диабет с глюкозурией и сниженным иммунитетом;
• нарушения тазового дна после родов с неполным опорожнением.

Ускоряют рецидивы привычка терпеть позывы, задержки мочеиспускания, тесное синтетическое бельё и низкое потребление жидкости. Если анализы при каждом обострении стерильные, обсуждают интерстициальный цистит — тогда лечение строится на восстановлении слизистой, а не на антибиотиках.

Ведёт пациента уролог, женщины параллельно осматриваются гинекологом. Задачи обследования: подтвердить или исключить бактериальную природу, найти анатомическую причину рецидивов и отличить обычный цистит от интерстициального.

Программа обследования:

• общий анализ мочи и посев с чувствительностью — в момент обострения и вне его;
• анализ мочи по Нечипоренко при сомнительных результатах;
• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи после мочеиспускания;
• УЗИ почек для исключения восходящего процесса;
• цистоскопия — камни, дивертикулы, язвы Гуннера, опухолевые поражения;
• биопсия стенки пузыря при подозрении на интерстициальный цистит;
• ПЦР-тесты на инфекции, передающиеся половым путём;
• гинекологический осмотр и оценка эстрогенного статуса у женщин;
• дневник мочеиспусканий за 3 дня для оценки объёма проблемы.

Дифференциальную диагностику проводят с гиперактивным мочевым пузырём (позывы без лейкоцитурии), уретритом, туберкулёзом мочевой системы (стерильная лейкоцитурия), камнем и опухолью пузыря — безболевая кровь в моче у курильщика всегда требует цистоскопии независимо от «типичного цистита».

Лечение подбирается по результатам обследования: ключевой принцип — не «ещё один антибиотик», а устранение условий, из-за которых инфекция возвращается, либо восстановление слизистой при небактериальных формах.

Базовое лечение:

• длительные курсы антибиотиков по посеву при подтверждённой бактериальной форме;
• превентивные схемы: малые дозы антибиотика после интимной близости или курсом 3–6 месяцев при частых рецидивах — по решению врача;
• метенамин гиппурат и D-манноза как безантибиотиковая антиадгезивная профилактика;
• интравезикальные инстилляции с гиалуроновой кислотой или гепарином при повреждённом защитном слое;
• местные эстрогены в менопаузе — доказанно снижают частоту рецидивов;
• тренировка мочевого пузыря с постепенным увеличением интервалов между мочеиспусканиями;
• физиотерапия и гимнастика тазового дна при сопутствующей дисфункции;
• устранение причины: удаление камней, лечение опущения, коррекция запоров.

При интерстициальном цистите основой становятся инстилляции, пероральные препараты для восстановления слизистой и нейромодуляция по индивидуальным схемам — антибиотики здесь не работают. Чего делать нельзя: пить антибиотик по одному дню при каждом дискомфорте, терпеть позывы «до последнего», греть живот при крови в моче и температуре, заменять обследование мочегонными сборами.

Предотвратить рецидив помогает связка из простых привычек, контроля сопутствующих болезней и наблюдения у уролога после каждого обострения.

• полное лечение острых эпизодов с контрольным анализом после курса;
• питьевой режим 1,5–2 литра воды в течение дня;
• мочеиспускание после полового акта и по требованию без задержек;
• гигиена промежности спереди назад, хлопковое бельё;
• профилактика и лечение запоров;
• защита от переохлаждений, особенно ног и поясницы;
• контроль гликемии при сахарном диабете;
• обсуждение местных эстрогенов в менопаузе;
• ведение дневника обострений для оценки эффективности профилактики.

Пациентам с рецидивирующей формой полезен согласованный с врачом «план на случай обострения»: заранее известный препарат и условия, при которых нужен внеочередной визит. Такой план сокращает число бессмысленных самолечений и позволяет вовремя пересматривать тактику.

После стихания обострения одна-две недели соблюдают щадящий питьевой и пищевой режим: 2–2,5 литра воды, отказ от острого, алкоголя и крепкого кофе. Контрольный анализ мочи сдают через 7–10 дней, чтобы убедиться в стерильности и не дать процессу тлеть скрыто.

Основу долгосрочного восстановления составляет тренировка мочевого пузыря — программа на 8–12 недель с постепенным удлинением интервалов между мочеиспусканиями, а также упражнения тазового дна, нормализующие опорожнение. Полезны физиотерапевтические курсы, плавание и ежедневная ходьба; кофеин и алкоголь в периоде восстановления ограничиваются.

Прогноз при найденной и устранённой причине благоприятный: у большинства пациентов рецидивы прекращаются или становятся редкими. Интерстициальная форма хроническая, но поддаётся контролю инстилляциями и коррекцией образа жизни. Наблюдение у уролога с УЗИ остаточной мочи раз в 6–12 месяцев завершает программу восстановления.

Если цистит возвращается снова и снова — запишитесь на приём к урологу. Цистоскопия, посевы и УЗИ остаточной мочи найдут причину рецидивов, а индивидуальная схема профилактики вернёт спокойные дни без туалетных карт.