Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь — это дисфункция мочевого пузыря, вызванная повреждением нервной системы. Мочевой пузырь может быть вялым (не сокращается) или спастичным (сокращается в неподходящие моменты). При вялом мочевом пузыре он наполняется и переполняется, после чего моча вытекает. При спастичном мочевом пузыре возникают частые и внезапные позывы к мочеиспусканию, в том числе ночью. Заболевание может быть смешанного типа, когда сочетаются признаки обоих нарушений.

Нейрогенный мочевой пузырь не является самостоятельным заболеванием. Это следствие неврологических нарушений, которые затрагивают нервные пути, контролирующие накопление и выведение мочи. По данным исследований, около 80% пациентов с травмой спинного мозга сталкиваются с этой проблемой. При рассеянном склерозе показатель достигает 75%, а среди перенёсших инсульт — около 30%.

Основной признак нейрогенного мочевого пузыря — недержание мочи. Пациент может постоянно выделять небольшие порции мочи. Другие симптомы включают:

• учащённое мочеиспускание и императивные позывы;
• необходимость вставать ночью для опорожнения пузыря (никтурия);
• эректильная дисфункция у мужчин;
• ощущение неполного опорожнения после мочеиспускания;
• прерывистое мочеиспускание при поражении спинного мозга выше крестцового уровня;
• затруднённое или невозможное управление процессом мочеиспускания при поражении ниже крестцового уровня;
• непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании или физическом напряжении.

Симптомы часто сопровождаются запорами и снижением чувствительности в области промежности.

Нейрогенный мочевой пузырь развивается при повреждении нервов, которые управляют работой мочевого пузыря и его сфинктеров. Причины делятся на несколько групп по уровню поражения нервной системы.

Поражения центральной нервной системы (головного мозга):

• инсульт;
• болезнь Паркинсона;
• рассеянный склероз;
• опухоли головного мозга;
• черепно-мозговые травмы.

Поражения спинного мозга:

• травмы позвоночника;
• менингомиелоцеле (спинномозговая грыжа);
• боковой амиотрофический склероз (БАС).

Поражения периферических нервов:

• диабетическая нейропатия;
• алкогольная нейропатия;
• дефицит витамина B12;
• повреждения при операциях на органах малого таза (простатэктомия, гистерэктомия, resection прямой кишки);
• грыжи межпозвоночных дисков.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря начинается со сбора анамнеза. Врач уточняет характер нарушений мочеиспускания, наличие неврологических заболеваний в прошлом, перенесённые травмы и операции.

Для оценки остаточной мочи проводится ультразвуковое исследование или катетеризация сразу после мочеиспускания. Дополнительно назначаются:

• общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко;
• проба Зимницкого;
• общий и биохимический анализ крови для оценки функции почек и уровня электролитов;
• ультразвуковое исследование почек для выявления повреждений.

Ключевым методом диагностики является уродинамическое исследование. Оно включает цистометрию (измерение давления в мочевом пузыре при наполнении) и профилометрию (оценку работы сфинктеров). Видеоуродинамика считается золотым стандартом для пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей. Также может выполняться цистоскопия для осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря направлено на регулярное опорожнение пузыря, защиту почек и устранение симптомов. Подход зависит от типа дисфункции.

Катетеризация. При вялом мочевом пузыре применяется периодическая самокатетеризация. Пациент вводит катетер несколько раз в день для полного опорожнения пузыря. Постоянный уретральный катетер не рекомендуется из-за высокого риска инфекций, уретрита и других осложнений. Если самокатетеризация невозможна, используется надлобковый катетер.

Медикаментозная терапия. При спастичном мочевом пузыре назначаются холиноблокаторы (антимускариновые препараты). Они снижают частоту непроизвольных сокращений и увеличивают ёмкость пузыря. Если пациент может задерживать мочу, применяются приёмы стимуляции мочеиспускания: надавливание на надлобковую область, сокращение мышц бёдер.

Стимуляция нервов. Электростимуляция является важным методом лечения. Применяются сакральная нейромодуляция, чрескожная стимуляция большеберцового нерва и другие методики.

Ботулинотерапия. Инъекции ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря снижают частоту непроизвольных сокращений, улучшают ёмкость пузыря и уменьшают эпизоды недержания. Метод показывает эффективность при нейрогенной дисфункции, вызванной травмами спинного мозга и рассеянным склерозом.

Хирургическое лечение. Применяется при неэффективности консервативных методов и высоком риске осложнений. Возможные операции: сфинктеротомия у мужчин, отведение мочи через кишечный канал или уретеростому.

Нейрогенный мочевой пузырь является следствием неврологического заболевания, поэтому специфических мер профилактики не существует. Основная задача — предотвращение осложнений.

Пациенты должны находиться под пожизненным наблюдением уролога и проходить обследование не реже одного раза в год. Профилактические меры включают:

• контроль основного неврологического заболевания;
• соблюдение питьевого режима (достаточное потребление жидкости в течение дня с ограничением вечером);
• сбалансированное питание;
• регулярную физическую активность для укрепления мышц тазового дна;
• соблюдение графика мочеиспускания для предотвращения непроизвольных эпизодов.

Реабилитация пациентов с нейрогенным мочевым пузырём направлена на восстановление контроля над мочеиспусканием и улучшение качества жизни.

Поведенческая терапия. Применяется тренировка мочевого пузыря по расписанию. Пациент мочится через определённые интервалы времени (например, каждые 2 часа днём и каждые 4 часа ночью). Используется метод двойного мочеиспускания: после опорожнения пузыря пациент ждёт 1–2 минуты и пытается помочиться снова.

Упражнения для мышц тазового дна. Комплекс Кегеля укрепляет мышцы, участвующие в удержании мочи. Упражнения выполняются после полного опорожнения пузыря: сжатие мышц на 5–10 секунд с последующим расслаблением, по 10–15 повторений в подходе.

Электростимуляция и нейромодуляция. Методы электрической стимуляции нервов применяются для восстановления координации между мочевым пузырём и сфинктерами. Сакральная нейромодуляция с имплантацией устройства позволяет стимулировать нервы, управляющие мочевым пузырём, и снижать симптомы.

Современные методы. Исследуется применение роботизированной тренировки ходьбы в сочетании с интерфейсом «мозг-компьютер» на основе воображения движений. Метод показал улучшение контроля над мочевым пузырём у пациентов с травмой спинного мозга. Перспективным направлением является клеточная терапия с использованием стволовых клеток для восстановления повреждённых нервов.

Своевременное выявление нейрогенного мочевого пузыря и комплексная реабилитация позволяют значительно повысить качество жизни пациентов и предотвратить тяжёлые осложнения со стороны почек.