Опущение стенок влагалища

Опущение стенок влагалища (пролапс тазовых органов) — смещение стенок влагалища и поддерживаемых ими органов вниз к выходу из влагалища или за его пределы. Опущение передней стенки называют цистоцеле — вместе со стенкой смещается мочевой пузырь; опущение задней стенки — ректоцеле с вовлечением прямой кишки. При прогрессировании опускается шейка и тело матки, а в самых выраженных случаях органы выпадают наружу. В МКБ-10 состояние кодируется рубрикой N81: цистоцеле N81.1, опущение матки и влагалища N81.2, заднее выпячивание N81.6.

Степень опущения оценивают по международной классификации POP-Q по расстоянию от наиболее опущенной точки до гимена: I степень — незначительное смещение в пределах влагалища, II — опущение до входа, III — выпячивание за пределы входа при натуживании, IV — полное выпадение. Классификация важна для выбора тактики: на I–II степени эффективны консервативные методы, на III–IV обычно требуется операция.

Основная причина — слабость мышц тазового дна и фасций, которые держат органы в правильном положении. После родов, особенно затяжных и травматичных, связочный аппарат растягивается; с возрастом и после менопаузы из-за дефицита эстрогенов ткани теряют упругость, и опущение прогрессирует. Пролапс не злокачественен, но значительно снижает качество жизни: от недержания мочи и хронических запоров до ограничения физической активности и социальной активности.

На ранних стадиях пролапс часто протекает почти незаметно, но прогрессирует с годами, поэтому важно знать его первые признаки.

Характерные проявления:

• чувство инородного тела, распирания или давления во влагалище, усиливающееся к вечеру и облегчающееся лёжа;
• видимое выпячивание или округлое образование у входа во влагалище при натуживании;
• недержание мочи при кашле, смехе и подъёме тяжестей;
• затруднённое, неполное мочеиспускание, необходимость «вдавливать» выпячивание для опорожнения мочевого пузыря;
• хронические запоры и чувство неполного опорожнения кишечника;
• дискомфорт и боль при половых контактах, снижение ощущений;
• тянущие боли внизу живота и в пояснице к концу дня;
• частые воспаления мочевого пузыря из-за неполного опорожнения;
• покраснение и изъязвление слизистой при выпадении органов наружу.

Обратитесь к гинекологу при первых чувствах давления и дискомфорта — ранняя стадия корректируется упражнениями без операции. Срочно обратитесь, если выпавший узел покраснел, болит, кровоточит, или вы не можете помочиться — требуется неотложная помощь.

Причина пролапса — несостоятельность связочного и мышечного аппарата тазового дна, который больше не удерживает органы против силы тяжести и внутрибрюшного давления.

Основные причины и факторы риска:

• роды, особенно затяжные, с крупным плодом, разрывами и эпизиотомией;
• многоплодные роды в анамнезе;
• менопауза и возрастной дефицит эстрогенов с потерей упругости тканей;
• ожирение с постоянным повышенным внутрибрюшным давлением;
• хронический кашель при бронхите, астме, курении;
• хронические запоры с регулярным натуживанием;
• тяжёлый физический труд и регулярный подъём тяжестей;
• наследственная слабость соединительной ткани, грыжи в анамнезе;
• удаление матки в прошлом без коррекции связочного аппарата.

Ускоряющие факторы: сочетание нескольких причин — например, роды плюс менопауза плюс хронический кашель. Именно поэтому пролапс обычно прогрессирует ступенчато: после родов — небольшое опущение, а через 10–15 лет после менопаузы — заметное.

Диагностикой занимается гинеколог, при выраженном недержании мочи — урогинеколог. Задачи: определить степень пролапса, оценить функцию мочевого пузыря и кишечника, исключить другие причины жалоб.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр с пробой Вальсальвы: оценка опущения стенок и матки в покое и при натуживании;
• классификация по POP-Q с измерением ключевых точек;
• кашлевой тест — проверка недержания мочи при кашле;
• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи после мочеиспускания;
• общий анализ мочи и посев — исключение инфекции мочевых путей;
• уродинамическое обследование при выраженном недержании;
• УЗИ малого таза: состояние матки, придатков, исключение образований, мешающих выбору операции;
• цитология шейки матки перед хирургическим лечением.

Дифференциальную диагностику выпячивания проводят с выпадением узла миомы или полипа, кистозными образованиями преддверия, дивертикулом уретры. Жалобы на недержание требуют различения стрессового недержания и ургентного — тактика лечения у них разная.

Выбор лечения зависит от степени пролапса, возраста, планов на деторождение и сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение:

• упражнения для мышц тазового дна по системе Кегеля и тренировки с биологической обратной связью — основа при I–II степени;
• влагалищный пессарий — силиконовое устройство, механически поддерживающее стенки: вариант для пожилых, беременных и отказавшихся от операции;
• местная эстроген-терапия в менопаузе, повышающая упругость тканей и эффективность упражнений;
• контроль веса, лечение хронического кашля и запоров;
• исключение подъёма тяжестей;
• тренажёры для тазового дна и физиотерапия по назначению врача.

Хирургическое лечение:

• передняя и задняя кольпорафия — укрепление стенок влагалища собственными тканями, при ректоцеле и цистоцеле;
• сакроспинальная или сакровагинальная фиксация при опущении матки или после её удаления;
• кольпопоэз с облитерацией влагалища — при полном выпадении у пожилых женщин, не живущих половой жизнью;
• операции при недержании мочи (слинг) — часто сочетаются с коррекцией пролапса.

Чего делать нельзя: поднимать тяжести и интенсивно качать пресс при выраженном пролапсе, игнорировать запоры и кашель, заниматься самолечением при выпадении органов — его необходимо вправлять и лечить под контролем врача.

Профилактика пролапса особенно важна для женщин из группы риска — и начинается она ещё до родов:

• тренировки мышц тазового дна до беременности, во время неё и после родов;
• правильное поведение в родах и полноценное восстановление после;
• нормализация веса;
• лечение хронического кашля и запоров;
• отказ от подъёма тяжестей более 10–15 кг на постоянной основе;
• своевременная коррекция дефицита эстрогенов в менопаузе по назначению гинеколога;
• ежегодные гинекологические осмотры с оценкой тазового дна.

После операции по поводу пролапса профилактика рецидива — это те же упражнения, контроль веса и запоров, отказ от тяжёлой физической работы на протяжении всей жизни.

После консервативного лечения реабилитация — это ежедневная работа с мышцами тазового дна: 3 подхода упражнений в день на протяжении минимум 3 месяцев, с контролем техники у инструктора. Эффект оценивают по исчезновению чувства давления, улучшению мочеиспускания и результатам осмотра через 3–6 месяцев.

После кольпорафии или фиксации матки восстановление занимает 4–6 недель: половая жизнь разрешается после осмотра, тяжести не поднимают 2–3 месяца, запоры предотвращают диетой и мягкими средствами. Слизистая влагалища в менопаузе восстанавливается быстрее при местной эстроген-терапии, которую назначает врач. Гимнастика для тазового дна после операции обязательна — она снижает риск рецидива.

Прогноз при консервативном лечении на ранних стадиях благоприятный: у большинства женщин упражнения останавливают прогрессирование. Хирургическая коррекция эффективна в 85–95% случаев, но без профилактических мер в течение жизни пролапс может вернуться через годы — особенно при сохранении факторов риска.

Ощущение давления во влагалище, недержание мочи или выпячивание у входа — запишитесь на приём к гинекологу или урогинекологу. Определение степени пролапса займёт один визит, а современные упражнения, пессарий или операция позволят вернуть обычную жизнь без ограничений.