Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза, где находятся матка, придатки и прямая кишка. В МКБ-10 острый пельвиоперитонит кодируется шифром N73.3, хронический — N73.4. Инфекция попадает на брюшину контактным путём из гнойного очага: пиосальпинкса, гнойной кисты яичника, эндометрита, параметрита, а также при перфорации матки во время абортов, апоплексии яичника с кровотечением и остром аппендиците. По характеру экссудата выделяют серозный, серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит — тяжесть и тактика зависят именно от этого.

Защитная реакция брюшины — отграничение воспаления фибрином и петлями кишки — позволяет процессу оставаться местным: выпот скапливается в дугласовом пространстве между маткой и прямой кишкой. Но при высокой вирулентности возбудителя или сниженном иммунитете отграничение ломается, и развивается разлитой перитонит — состояние с летальностью до десятков процентов. Именно поэтому пельвиоперитонит рассматривают как предстадию перитонита и лечат неотложно.

После стихания острого процесса на брюшине малого таза остаются спайки: они склеивают трубы, яичники и кишку, вызывая хроническую тазовую боль, нарушение проходимости труб и бесплодие. Поэтому кроме купирования инфекции важна реабилитация, направленная на профилактику спайкообразования, и контроль восстановления придатков.

Пельвиоперитонит начинается резко, на фоне уже существующего воспаления придатков или матки, и отличается тяжёлой общей реакцией.

Характерные проявления:

• внезапная резкая боль внизу живота, усиливающаяся при движении и перемене положения;
• лихорадка 39–40 градусов с ознобом;
• тошнота, рвота, не приносящие облегчения;
• вздутие живота и задержка стула и газов;
• частый пульс, не соответствующий температуре, холодный пот;
• напряжение мышц нижней части живота и положительные симптомы раздражения брюшины над лоном;
• болезненность и нависание заднего свода влагалища при гинекологическом осмотре;
• выраженная слабость, головная боль, жажда — признаки интоксикации;
• в анализах — высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, высокий СРБ.

Обращение при пельвиоперитоните — всегда экстренное: вызывайте скорую помощь при резкой боли внизу живота с лихорадкой и рвотой. Никакого ожидания, самолечения и тепла: каждая задержка повышает шанс разлитого перитонита.

Причина пельвиоперитонита — распространение инфекции с воспалённого органа малого таза на брюшину.

Основные причины и факторы риска:

• острый гнойный аднексит и пиосальпинкс — самый частый источник;
• эндометрит и параметрит после родов, абортов, выскабливаний;
• перфорация стенки матки при внутриматочных вмешательствах;
• нагноившаяся киста или перекрут образования придатков;
• апоплексия яичника с попаданием крови в малый таз;
• острый аппендицит, особенно тазового расположения отростка;
• сексуально передаваемые инфекции: гонорея, хламидиоз, микоплазмы;
• внутриматочная спираль как фактор риска восходящей инфекции;
• снижение иммунитета, анемия, диабет, переохлаждение.

Ускоряющие факторы: позднее обращение при воспалении придатков, самолечение антибиотиками, маскирующее картину без излечения, а также вмешательства на фоне нелеченой инфекции. Возбудители — обычно ассоциации кишечной палочки, стафилококков, анаэробов и хламидий.

Диагностику проводят совместно гинеколог и хирург, часто в условиях приёмного отделения стационара. Задачи — подтвердить пельвиоперитонит, найти источник и оценить, остался ли процесс ограниченным.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр: нависание и резкая болезненность заднего свода, болезненность при смещении шейки матки;
• общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ, СРБ, при тяжёлом течении — прокальцитонин;
• УЗИ малого таза: свободная жидкость в дугласовом пространстве, тубоовариальное образование, состояние матки и придатков;
• пункция заднего свода влагалища: получение выпота для определения его характера и посева;
• КТ или МРТ малого таза при неясной картине;
• тест на беременность — обязательное исключение внематочной беременности;
• общий анализ мочи, исключение патологии мочевых путей;
• диагностическая лапароскопия — одновременно уточняющий и лечебный метод при сомнениях.

Дифференциальную диагностику проводят с разлитым перитонитом, внематочной беременностью с разрывом трубы, апоплексией яичника, острым аппендицитом, перекрутом кисты и пиелонефритом. Ключевые различия — источник боли и характер свободной жидкости: кровь или гной.

Лечение пельвиоперитонита только стационарное и начинается сразу после постановки диагноза.

Консервативное лечение:

• внутривенные антибиотики широкого спектра, покрывающие аэробов, анаэробов и хламидий, с коррекцией по результатам посева;
• интенсивная дезинтоксикационная инфузионная терапия;
• обезболивание и противовоспалительная терапия;
• иммунокоррекция при выраженной интоксикации;
• контроль динамики каждые 6–12 часов: температура, боль, анализы — при ухудшении показана операция.

Хирургическое лечение:

• экстренная лапароскопия: санация и дренирование малого таза, удаление гнойного выпота;
• удаление гнойного очага: пиосальпинкса, нагноившейся кисты, при необходимости — придатков матки;
• лапаротомия при разлитом перитоните и невозможности адекватной санации лапароскопически;
• при перфорации матки — её ушивание или удаление по объёму повреждения.

Чего делать нельзя: греть живот грелкой — при гнойном процессе это ускоряет распространение инфекции; заглушать боль анальгетиками и ждать утра; отказываться от операции, если врач настаивает — консервативно гнойный выпот из малого таза не вывести.

Профилактика пельвиоперитонита — это прежде всего раннее лечение его источников:

• своевременная терапия аднекситов и эндометритов до полного выздоровления с контрольными анализами;
• лечение половых инфекций у обоих партнёров;
• отказ от самолечения антибиотиками при болях внизу живота;
• обращение в стационар при первых признаках острого аппендицита;
• гигиена и профилактика осложнений после абортов и внутриматочных вмешательств;
• удаление кист и образований придатков, склонных к нагноению;
• поддержка иммунитета и контроль диабета.

Женщинам с внутриматочной спиралью важно помнить о риске восходящей инфекции: при болях и выделениях спираль требует оценки врачом, а не терпения.

После лапароскопической санации восстановление занимает 3–4 недели: выписка на 5–7 день, контрольные УЗИ малого таза через 1 и 3 месяца, контроль анализов крови до нормализации показателей воспаления. Главная долгосрочная задача — профилактика спаек: физиотерапия, рассасывающее лечение, ранняя дозированная активность после операции.

Особое внимание — фертильности: после гнойного пельвиоперитонита проходимость труб оценивают через 3–6 месяцев, при необходимости выполняют лапароскопическое восстановление или планируют вспомогательные репродуктивные технологии. Хроническая тазовая боль после перенесённого процесса требует наблюдения и, при необходимости, лечения у гинеколога с обезболивающими и физиотерапией.

Прогноз при ограниченном пельвиоперитоните, пролеченном вовремя, благоприятный: полное выздоровление достигается у подавляющего большинства женщин. Опасность сохраняется только при позднем обращении, когда развивается разлитой перитонит — именно поэтому любая резкая боль внизу живота с лихорадкой требует немедленной медицинской помощи.

Резкая боль внизу живота с температурой и рвотой — вызовите скорую помощь. После стабилизации запишитесь на приём к гинекологу: контроль придатков и профилактика спаек после пельвиоперитонита защищают ваше здоровье и возможность иметь детей.