Перекрут кисты яичника

Перекрут кисты яичника (перекрут придатка матки) — поворот кисты или всего яичника вокруг сосудистой ножки с нарушением кровотока. Отдельного кода в МКБ-10 нет; состояние кодируют в рамках других уточнённых невоспалительных болезней яичника (N83.8) или по основному заболеванию — кисте. При перекруте пережимаются артерии, вены и лимфатические сосуды: сначала нарушается венозный отток, киста быстро увеличивается и отекает, затем страдает артериальный приток, и развивается ишемия с некрозом ткани яичника.

Различают полный перекрут — на 180–360 градусов и более, с полной остановкой кровотока, и неполный, при котором кровоснабжение нарушается частично и боль бывает перемежающейся. Наиболее склонны к перекруту кисты размером 5–10 сантиметров: маленькие оставляют слишком короткую «ручку», а очень крупные фиксируются в малом тазу. Чаще всего перекручиваются дермоидные и параовариальные кисты, а также кисты при стимуляции овуляции.

Особая группа — девочки и подростки: у них связочный аппарат подвижнее, и перекрут яичника без кисты тоже встречается. Вторая группа риска — беременные и женщины после стимуляции овуляции: увеличенные яичники легко поворачиваются. При хирургии на ранних сроках современный стандарт — деторсия с сохранением яичника даже при видимом изменении его цвета: кровоток чаще восстанавливается, и орган остаётся жизнеспособным.

Клиника перекрута настолько характерна, что диагноз нередко ставится по одной лишь картине приступа.

Характерные проявления:

• внезапная интенсивная боль внизу живота на стороне кисты, часто после физической нагрузки или резкого движения;
• волнообразное нарастание боли с периодами ослабления при неполном перекруте;
• тошнота и рвота, возникающие вскоре после начала боли;
• холодный пот, бледность, сердцебиение;
• напряжение мышц передней брюшной стенки на стороне поражения;
• задержка стула и газов, ложные позывы к дефекации;
• ощущение уплотнения в животе — увеличенный яичник, который иногда можно прощупать;
• повышение температуры через несколько часов — признак начинающегося некроза;
• кровянистые выделения из половых путей у части женщин.

При таком приступе обращение должно быть немедленным — вызывайте скорую помощь. Каждые часы промедления снижают шансы сохранить яичник: операция в первые 6 часов почти всегда органосохраняющая, спустя сутки чаще всего удаляют некротизированный придаток.

Непосредственная причина перекрута — поворот подвижного образования вокруг своей ножки; предрасполагают к нему особенности кисты и нагрузка.

Основные причины и факторы риска:

• размер кисты 5–10 сантиметров — оптимальный для перекручивания;
• дермоидные и параовариальные кисты с длинной подвижной ножкой;
• резкие движения, наклоны, прыжки, спортивные нагрузки;
• беременность: связочный аппарат расслабляется, яичники увеличиваются;
• стимуляция овуляции в программах ЭКО с увеличением яичников;
• слабость связочного аппарата яичника, в том числе врождённая;
• резкое изменение внутрибрюшного давления: кашель, натуживание, подъём тяжести;
• перемена положения тела во сне;
• подростковый возраст с высокой подвижностью придатков.

Ускоряющий фактор — сочетание крупной кисты с нагрузкой: большинство эпизодов происходит именно после физического усилия. Дети и подростки могут перевернуть яичник даже без кисты — при резком повороте корпуса.

Диагностику проводят экстренно гинеколог, хирург и врач скорой помощи. Задача — распознать перекрут и как можно быстрее направить пациентку на операцию.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр: болезненное округлое образование сбоку от матки, резко болезненное при смещении;
• УЗИ малого таза с допплерометрией: киста, утолщение её стенки, отсутствие или ослабление кровотока в яичнике, свободная жидкость;
• тест на беременность — исключение внематочной беременности;
• общий анализ крови: лейкоцитоз нарастает при некрозе;
• осмотр хирурга — исключение аппендицита, особенно при правостороннем поражении;
• при неясной картине — диагностическая лапароскопия, которая позволяет увидеть перекрут своими глазами;
• приступообразный характер боли в анамнезе — указание на неполные перекруты ранее.

Дифференциальную диагностику проводят с апоплексией яичника, внематочной беременностью, острым аппендицитом, почечной коликой и перекрутом узла миомы. Золотое правило: при подозрении на перекрут не тратить время на дообследование — лапароскопия точнее любого УЗИ и одновременно лечит.

Лечение перекрута кисты только хирургическое, и выполнять его нужно экстренно.

Хирургическое лечение:

• экстренная лапароскопия: оценка жизнеспособности яичника, расправление ножки — деторсия;
• цистэктомия — удаление кисты с сохранением яичника при восстановлении кровотока;
• при выраженном некрозе — аднексэктомия, удаление яичника с трубой на стороне поражения;
• у девочек и молодых женщин — максимальные попытки сохранения органа: даже синюшный яичник после деторсии нередко восстанавливается;
• у женщин после менопаузы — удаление придатка без попыток сохранения;
• гистологическое исследование удалённой кисты обязательно.

Консервативная терапия до операции ограничена обезболиванием, инфузией и подготовкой к наркозу; медикаментозного «раскручивания» не существует.

Чего делать нельзя: терпеть боль и пить обезболивающие «до утра» — некроз не ждёт; греть живот — при некрозе тепло недопустимо; отказываться от операции ради «попробовать консервативно» — альтернативы хирургии при перекруте нет.

Предотвратить перекрут у женщин с известными кистами реально соблюдением простых правил:

• плановое УЗИ малого таза раз в год и при любых болях — знание о кисте заранее;
• удаление кист, достигших 5 и более сантиметров, до развития осложнений;
• ограничение интенсивных тренировок, прыжков и подъёма тяжестей при крупных кистах;
• осторожность с резкими наклонами и поворотами корпуса;
• обсуждение с репродуктологом риска при стимуляции овуляции;
• у девочек с болями в животе — всегда помнить о возможности перекрута яичника и не списывать её на аппендицит.

После лапароскопического удаления кисты контрольное УЗИ через 1–3 месяца подтверждает восстановление яичника, а плановое наблюдение предотвращает повторные кисты.

После органосохраняющей лапароскопии восстановление быстрое: подъём в день операции, выписка на 1–3 сутки, возвращение к обычной жизни через 1–2 недели, полная физическая реабилитация за месяц. Контрольное УЗИ через 1–2 недели и через 3 месяца подтверждает жизнеспособность яичника и отсутствие повторной кисты.

После деторсии яичник наблюдается дольше: возможна временная атрофия части фолликулярного аппарата, поэтому планирующим беременность женщинам при повторных болях или длительном наблюдении оценивают овариальный резерв — антимюллеров гормон и УЗИ с подсчётом фолликулов. После удаления одного придатка второй яичник полностью берёт на себя гормональную и репродуктивную функцию.

Прогноз при ранней операции благоприятный: фертильность сохраняется у большинства женщин. Главная профилактика потери органа — скорейший вызов скорой при приступе боли и настороженность в отношении перекрута у женщин с известными кистами.

У вас обнаружена киста яичника или случился приступ резкой боли внизу живота — запишитесь на приём к гинекологу, а при острой боли вызывайте скорую. Плановое удаление крупной кисты защищает от экстренной операции и потери яичника.