Перекрут яичка

Перекрут яичка — заворот яичка вместе с семенным канатиком вокруг вертикальной оси с пережатием сосудов, нервов и семявыносящего протока. В МКБ-10 кодируется рубрикой N44. Анатомическая предпосылка — так называемая аномалия «язычка колокола»: яичко и его оболочки плохо фиксированы в мошонке и могут свободно поворачиваться. Такая особенность есть у части мужчин, именно у них перекрут возможен многократно.

Заболевание имеет два возрастных пика: первый год жизни и пубертат 12–18 лет, хотя встречается в любом возрасте. Провоцируют перекрут резкие движения, спорт, травма паха, иногда он случается во сне из-за сокращения мышцы, поднимающей яичко. При завороте сначала пережимаются вены — яичко отекает и болит, затем артерии — кровоснабжение останавливается, и начинается ишемия: через 6 часов жизнеспособность органа ставится под вопрос, через 12–24 часа наступает некроз.

Принципиально важно помнить про «внутривагинальный» и «экстравагинальный» варианты: у новорождённых перекрут происходит вместе с оболочками и часто обнаруживается уже с погибшим яичком, у подростков и взрослых — внутри оболочек, когда есть окно для спасения. После перекрута и некроза одного яичка фертильность обычно сохраняется за счёт второго, но фиксация второго яичка во время операции обязательна — иначе перекрут может повториться с другой стороны.

Картина перекрута яичка развивается внезапно и отличается от воспаления резким началом без подъёма температуры на ранних этапах.

Характерные проявления:

• внезапная сильная боль в яичке, часто будящая ночью или возникающая после нагрузки;
• боль, отдающая в пах, нижнюю часть живота и поясницу;
• быстрое увеличение и уплотнение яичка, отёк и покраснение мошонки;
• подтянутое, высоко расположенное яичко, иногда горизонтальное положение;
• усиление боли при попытке приподнять яичко — симптом Прена, характерный именно для перекрута;
• тошнота и рвота, реже — лёгкая лихорадка;
• болезненность при ходьбе, вынужденное положение с согнутыми ногами;
• онемение яичка при полной остановке кровотока — тревожный поздний признак.

При внезапной боли в яичке немедленно вызывайте скорую или отправляйтесь в стационар: осмотр и УЗИ занимают считаные минуты, а окно спасения — всего 4–6 часов. Никаких обезболивающих «до утра» и ожидания «само пройдёт»: перерасти в некроз перекрут может за ночь.

Непосредственная причина — поворот яичка вокруг канатика; предрасполагают к нему анатомические особенности и внешние триггеры.

Основные причины и факторы риска:

• аномалия фиксации яичка в мошонке — вариант «язычка колокола»;
• подростковый возраст 12–18 лет — пик заболеваемости;
• резкие движения, спортивные нагрузки, удары в пах;
• сокращения мышцы, поднимающей яичко, в том числе во сне;
• крипторхизм — неопущение яичка повышает риск в несколько раз;
• холодовая нагрузка и переохлаждение с рефлекторным сокращением мышц;
• бурная половая активность или длительное воздержание с напряжением мышц;
• предыдущие самопроизвольные эпизоды перекрута с самораскручиванием;
• недоношенность и внутриутробный перекрут у новорождённых.

Ускоряющий фактор — любая ситуация с резким сокращением мышц мошонки: внезапный кашель, рвота, резкая смена положения. При известной аномалии фиксации врачи рекомендуют плановую фиксацию яичек — это предотвращает перекрут навсегда.

Диагностику проводит уролог или хирург экстренно. Главная задача — не спутать перекрут с воспалением: при перекруте нужна операция в течение часов, при эпидидимите — антибиотики.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация: высокое стояние и горизонтальное положение яичка, болезненность, отёк;
• симптом Прена: боль при подъёме яичка — положительная при перекруте, уменьшение боли при воспалении;
• УЗИ мошонки с допплерометрией: снижение или отсутствие кровотока в яичке — ключевой признак;
• диафаноскопия: перекрут не просвечивает в отличие от гидроцеле;
• общий анализ крови и мочи — исключение инфекции мочевых путей и воспалительных причин;
• при типичной клинике обследование не должно задерживать операцию: при сомнениях выполняется диагностическая ревизия мошонки;
• после операции — контроль УЗИ кровотока и жизнеспособности яичка.

Дифференциальную диагностику проводят с орхитом и эпидидимитом, при которых начало постепенное и есть лихорадка, гидроцеле, перекрутом гидатиды Морганьи — рудиментарного образования у верхнего полюса яичка, травмой мошонки, ущемлённой паховой грыжей. Ключевой ориентир — внезапность и отсутствие инфекционных признаков при перекруте.

Лечение перекрута яичка только хирургическое; попытки консервативной деторсии допустимы лишь как временная мера на пути в операционную.

Хирургическое лечение:

• экстренная открытая ревизия мошонки в первые часы после начала боли;
• деторсия — расправление яичка, оценка его жизнеспособности после согревания и введения сосудорасширяющих средств;
• при восстановлении кровотока — фиксация яичка к оболочкам мошонки;
• профилактическая фиксация второго яичка в той же операции — обязательный этап;
• при некрозе — орхэктомия с удалением яичка; протезирование возможно позже, после заживления;
• при повторных самопроизвольных перекрутах — плановая фиксация обоих яичек.

Консервативное лечение: ручная наружная деторсия врачом возможна в первые часы как временная мера, но не заменяет операцию — после неё всё равно выполняют фиксацию.

Чего делать нельзя: ждать «само пройдёт» и принимать обезболивающие вместо обращения; прикладывать тепло и лёд на часы; соглашаться на УЗИ завтра — при подозрении на перекрут операция важнее идеального обследования.

Предупредить перекрут у мужчин с аномалией фиксации можно плановой операцией:

• плановая фиксация яичек при выявленной аномалии или после повторных эпизодов боли;
• своевременное лечение крипторхизма в раннем детстве;
• осторожность при занятиях контактными видами спорта, защита паха;
• избегание резких форсированных движений и переохлаждения;
• обращение к урологу после любого эпизода острой боли в яичке, даже прошедшей самостоятельно — это может быть самораскрутившийся перекрут;
• информирование подростков о симптомах перекрута — знание спасает яичко.

Родителям мальчиков стоит помнить: любая жалоба на боль в яичке в подростковом возрасте требует осмотра уролога в тот же день.

После деторсии с фиксацией восстановление занимает 2–3 недели: выписка на 1–2 день, ограничение физических нагрузок на месяц, половая жизнь через 3–4 недели. Контрольное УЗИ с допплерометрией выполняют через 1–2 недели и через 3 месяца — атрофия части ткани яичка возможна и после успешной операции, поэтому наблюдение продолжают.

После орхэктомии восстановление психоэмоциональное не менее важно, чем физическое: мужчине важно знать, что второй яичник обеспечивает гормоны и фертильность. Протезирование яичка силиконовым имплантом возможно через 3–6 месяцев по желанию. При планировании детей после тяжёлого эпизода выполняют спермограмму для оценки фертильности.

Прогноз напрямую зависит от времени: при деторсии в первые 4–6 часов жизнеспособность яичка сохраняется в подавляющем большинстве случаев, при задержке свыше 12 часов орган чаще погибает. Второй яичник компенсирует функции, но его фиксация обязательна.

Внезапная боль и увеличение яичка — повод немедленно вызвать скорую помощь. Каждый час промедления снижает шансы сохранить орган: операция в первые часы практически всегда проходит с сохранением яичка и полным восстановлением.