Переношенная беременность

Переношенная беременность — беременность, продолжающаяся более 41 полной недели, то есть свыше 287–294 дней, с признаками нарушения состояния плода и плаценты. В МКБ-10 она кодируется рубрикой O48. Принято различать истинное перенашивание, при котором плацента действительно стареет и плод страдает, и пролонгированную беременность — физиологическое удлинение срока на 1–2 недели с нормально функционирующей плацентой и здоровым ребёнком. Отличить их можно только динамическим наблюдением.

При перенашивании в плаценте нарастают инволютивные изменения: сосуды склерозируются, кровоснабжение плода ухудшается. Классические признаки переношенного ребёнка: сухая, мацерированная кожа с шелушением, отсутствие сыровидной смазки, длинные ногти, плотные кости черепа с узкими швами, зелёное окрашивание кожи и оболочек меконием. Объём околоплодных вод заметно уменьшается — маловодие ухудшает условия для плода и повышает риск обвития и гипоксии в родах.

Крупный плод при перенашивании — не плюс, а риск: головка теряет способность конфигурироваться в родах из-за плотных костей, растёт число кесаревых сечений и родовых травм. Именно поэтому современное акушерство не ждёт «само пройдёт» после 41 недели: проводится оценка зрелости шейки матки, состояния плода по КТГ и УЗИ, и при признаках страдания роды индуцируют, чаще всего на 41-й неделе.

О перенашивании свидетельствует не отсутствие родов само по себе, а сочетание срока с объективными признаками старения плаценты.

Характерные признаки:

• отсутствие родовой деятельности после 41 полной недели;
• уменьшение окружности живота и массы тела беременной на 1–2 килограмма;
• заметное снижение количества околоплодных вод — маловодие на УЗИ;
• снижение активности шевелений плода, их более редкий и «вялый» характер;
• увеличение плотности костей черепа плода на УЗИ, узкие швы и роднички;
• признаки старения плаценты III–IV степени по данным УЗИ;
• при амниоскопии — зелёное окрашивание околоплодных вод меконием;
• у родившегося ребёнка — сухая шелушащаяся кожа, длинные ногти, отсутствие смазки, зелёное окрашивание.

Немедленно обратитесь в стационар при резком уменьшении или исчезновении шевелений после 40 недель — это может быть гипоксия. Планово сообщите врачу о любой задержке родов после 41 недели: без контроля оставаться дома нельзя.

Причины перенашивания связаны со сбоями в нейрогормональной подготовке организма к родам и эндокринными особенностями.

Основные причины и факторы риска:

• эндокринные нарушения: гипофункция яичников, нарушения обмена и щитовидной железы;
• поздний возраст первородящей;
• наследственность: перенашивание у матери или сестры;
• ожирение и метаболические нарушения;
• перенесённые воспаления половых органов, нарушения развития матки;
• патология плода и центральной регуляции родовой деятельности;
• недостаточная зрелость шейки матки к сроку родов;
• малые физические нагрузки и длительный постельный режим в третьем триместре;
• страх родов и хронический стресс, тормозящие родовую деятельность.

Ускоряющий или, точнее, удерживающий фактор — психологический блок: невыраженная «готовность» шейки матки при нервном напряжении нередко продлевает беременность, поэтому подготовка к родам включает и психологическую работу.

Наблюдение ведёт акушер-гинеколог; после 40 недель задачи — уточнить срок, оценить состояние плода и готовность родовых путей и выбрать способ родоразрешения.

Программа обследования:

• уточнение срока по раннему УЗИ первого триместра, дате последней менструации, первому шевелению;
• КТГ с 40 недель — не реже двух раз в неделю для оценки состояния плода;
• УЗИ с биофизическим профилем плода: дыхательные движения, тонус, шевеления, тон околоплодных вод;
• допплерометрия кровотока в плаценте и сосудах плода;
• оценка количества околоплодных вод — выявление маловодия;
• оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа;
• амниоскопия — осмотр нижнего полюса плодного пузыря для оценки цвета вод;
• после родов — осмотр новорождённого на признаки переношенности и контроль его состояния.

Дифференциальная диагностика прежде всего между истинным перенашиванием и пролонгированной беременностью: при пролонгированной плацента функционирует нормально, КТГ в норме, воды чистые — допустимо наблюдение ещё несколько дней; при признаках страдания плода роды индуцируют немедленно.

Тактика при перенашивании — подготовка родовых путей и плановое родовозбуждение, при неготовности или страдании плода — кесарево сечение.

Базовое ведение:

• после 40–41 недели — стационарное или амбулаторное наблюдение с КТГ и УЗИ каждые 2–3 дня;
• подготовка незрелой шейки матки: простагландиновые препараты, механические баллоны;
• амниотомия — вскрытие плодного пузыря при зрелой шейке;
• индукция родов окситоцином и другими утеротониками по стандартным протоколам;
• непрерывный контроль КТГ в родах из-за риска гипоксии;
• при мекониальных водах или признаках страдания плода — экстренное кесарево сечение;
• психологическая подготовка и снятие страха перед родами.

Хирургическое родоразрешение:

• плановое кесарево сечение при неготовой шейке, крупном плоде, тазовом предлежании, маловодии с признаками страдания;
• готовность операционной в родах — стандарт при перенашивании.

Чего делать нельзя: ждать родов дома после 41 недели без КТГ и УЗИ; стимулировать роды народными средствами — касторкой, горячими ваннами, физическими перегрузками; намеренно «доходить до 42 недель», игнорируя рекомендации врача.

Профилактика перенашивания начинается ещё до беременности и строится на подготовке организма и дисциплине наблюдения:

• лечение эндокринных нарушений и нормализация веса на этапе планирования;
• точное определение срока беременности по раннему УЗИ;
• умеренная физическая активность до самых родов: ходьба, плавание;
• психологическая подготовка к родам, снижение страха;
• регулярные визиты к акушеру-гинекологу с 40 недель еженедельно;
• обсуждение с врачом плана действий при достижении 41 недели заранее.

При наследственной склонности к перенашиванию стоит сообщить об этом врачу в первом триместре — такие беременности ведут по протоколу с ранней оценкой готовности к родам.

После родов при перенашивании внимание смещается на новорождённого: дети с признаками переношенности требуют наблюдения неонатолога из-за риска мекониальной аспирации, гипогликемии и полицитемии. У матери чаще встречаются травмы родовых путей из-за крупного плода и слабости родовой деятельности, поэтому контроль швов и матки стандартный, а послеродовое восстановление может занять чуть больше времени.

Лактация у переношенных детей обычно устанавливается нормально, но из-за вялости ребёнка в первые дни может потребоваться помощь специалиста по грудному вскармливанию. Матери полезен контроль гемоглобина и физической готовности перед возвращением к обычной активности.

Прогноз при современном ведении благоприятный: своевременная индукция на 41-й неделе сводит риск гипоксии и мекониальной аспирации к минимуму. Опасность появляется лишь при отказе от наблюдения и ожидании родов «до последнего» — именно поэтому после 40 недель наблюдение обязательно.

Срок подходит к 41 неделе, а роды не начинаются — запишитесь на приём к акушеру-гинекологу. Оценка состояния плода и готовности шейки матки позволит вовремя родовозбудить и родить здорового малыша без осложнений перенашивания.