Пиелоэктазия

Пиелоэктазия — это расширение лоханки почки свыше 5–10 мм (норма зависит от возраста и степени наполнения мочевого пузыря), вызванное повышением давления мочи внутри неё. Лоханка растягивается, когда моча не успевает свободно уходить вниз по мочеточнику или забрасывается обратно из мочевого пузыря. Сама по себе пиелоэктазия не болезнь, а синдром, за которым стоит конкретная причина — от врождённого сужения лоханочно-мочеточникового сегмента до камня или опухоли.

По происхождению выделяют врождённую и приобретённую формы, по стороне поражения — одностороннюю и двустороннюю. По тяжести различают лёгкую (расширена только лоханка), среднюю (расширяются и чашечки — пиелокаликоэктазия) и тяжёлую (паренхима почки истончается, развивается гидронефроз). У плода и новорождённого расширение лоханки оценивают по отдельным возрастным нормативам, поэтому пограничные находки до года нередко просто наблюдают.

В МКБ-10 врождённая пиелоэктазия с нарушением оттока мочи кодируется рубрикой Q62.0 (врождённый гидронефроз), приобретённые формы — рубрикой N13 (уропатия, обусловленная обструкцией и рефлюксом). Ключевое отличие от гидронефроза: пиелоэктазия — это раннее, изолированное расширение лоханки, гидронефроз же означает уже нарушенную функцию почки. Именно поэтому важна не констатация находки, а поиск её причины.

В большинстве случаев пиелоэктазия протекает бессимптомно и становится находкой УЗИ; жалобы появляются при присоединении инфекции или выраженном нарушении оттока мочи.

Характерные проявления:

• тупая, ноющая боль в пояснице или в боку на стороне поражения, усиливающаяся после питья большого объёма жидкости;
• приступы почечной колики при сопутствующих камнях;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей: учащённое болезненное мочеиспускание, мутная моча, подъём температуры;
• появление крови в моче после нагрузки или на фоне колики;
• у маленьких детей — беспричинное беспокойство, плач при мочеиспускании, плохая прибавка веса;
• ощущение распирания в животе при большой лоханке;
• повышение артериального давления при выраженном нарушении оттока;
• уменьшение количества мочи при двустороннем процессе тяжёлой степени.

Обратитесь к урологу или нефрологу при повторяющихся болях в пояснице, инфекциях мочевых путей и любой находке расширения лоханки на УЗИ — нужно выяснить причину. Срочно вызывайте скорую помощь при острой нестерпимой боли с лихорадкой и ознобом: это может быть заблокированная камнем инфицированная почка, требующая экстренного дренирования.

Причина пиелоэктазии — повышение давления мочи в лоханке из-за препятствия её оттоку или обратного заброса из мочевого пузыря.

Основные причины и факторы риска:

• врождённое сужение лоханочно-мочеточникового сегмента — самая частая причина у детей;
• добавочный нижнеполярный сосуд, пережимающий мочеточник;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный заброс мочи из мочевого пузыря;
• мочекаменная болезнь: камень, вклинившийся в мочеточник;
• клапаны задней уретры у мальчиков — причина двусторонней пиелоэктазии;
• опухоли мочевого пузыря или мочеточника, сдавливающие пути оттока;
• нейрогенный мочевой пузырь с высоким внутрипузырным давлением;
• рубцовые сужения мочеточника после операций, лучевой терапии, воспалений;
• беременность: гормональное расслабление мочеточников и их сдавление растущей маткой — преходящая пиелоэктазия у беременных.

Ускоряют повреждение почки неконтролируемые инфекции мочевых путей, обезвоживание с образованием кристаллов и камней, а также длительное игнорирование находки на УЗИ без поиска причины. У детей важен наследственный фактор: аномалии мочевых путей чаще встречаются у братьев, сестёр и детей пациентов с этой патологией.

Диагностикой занимаются уролог и нефролог; их задачи — подтвердить расширение лоханки, найти его причину и оценить, не теряет ли почка функцию.

Программа обследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря — основной метод: размеры лоханки, толщина паренхимы, наличие камня, состояние до и после мочеиспускания;
• общий анализ мочи и посев мочи — выявление инфекции и крови;
• креатинин крови и расчёт СКФ — суммарная функция почек;
• экскреторная урография или КТ-урография с контрастом — оценка проходимости мочеточника и задержки контраста в лоханке;
• микционная цистоуретрография — выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• допплерография сосудов почки — поиск добавочного сосуда, сдавливающего мочеточник;
• динамическая сцинтиграфия почек — раздельная функция каждой почки и скорость выведения;
• у мужчин — оценка предстательной железы, у женщин — исключение объемного образования малого таза, сдавливающего мочеточник.

Дифференциальную диагностику проводят между врождённым сужением лоханочно-мочеточникового сегмента, рефлюксом, камнем, опухолью и физиологическим преходящим расширением (беременность, переполненный мочевой пузырь). Решающий признак органической причины — стойкое или нарастающее расширение в повторных исследованиях в сочетании с задержкой выведения мочи.

Тактика зависит от причины и степени расширения: часть находок требует только наблюдения, остальные — устранения препятствия оттоку мочи.

Базовое лечение:

• динамическое наблюдение с УЗИ каждые 3–6 месяцев при лёгкой бессимптомной пиелоэктазии без нарушения функции;
• лечение инфекции мочевых путей антибиотиками по результатам посева;
• растворение или удаление камней при мочекаменной причине: дистанционная литотрипсия, эндоскопическая литотрипсия;
• пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (операция Андерсона-Хайнса и её лапароскопические варианты) при врождённом сужении с нарушением оттока;
• эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса или антирефлюксная операция;
• коррекция нейрогенного мочевого пузыря: режим мочеиспусканий, медикаменты, катетеризация по назначению врача;
• лечение основного заболевания при приобретённых формах — аденомы простаты, опухоли.

Хирургическое лечение показано при нарастании расширения, снижении функции почки по сцинтиграфии, повторных тяжелых инфекциях и двустороннем процессе: помимо пластики лоханочно-мочеточникового сегмента возможна установка мочеточникового стента или чрескожная нефростома как временное дренирование.

Чего делать нельзя: бесконтрольно пить обезболивающие и мочегонные, «прогревать» поясницу при болях с температурой, отказываться от контрольных УЗИ при бессимптомной находке — без наблюдения легко пропустить потерю почки.

Врождённую пиелоэктазию предупредить нельзя, но реально предотвратить её осложнения и приобрести формы:

• регулярное УЗИ у детей с находкой расширения лоханки и у родственников из семей с аномалиями мочевых путей;
• обильное питьё в течение дня — 1,5–2 литра для взрослых, если врач не ограничил жидкость;
• своевременное лечение инфекций мочевых путей до полного исчезновения бактерий в посеве;
• профилактика камней: ограничение соли, контроль питания по типу камней при уже выявленной мочекаменной болезни;
• лечение заболеваний, нарушающих отток мочи, — аденомы простаты, нейрогенного мочевого пузыря;
• недопущение переохлаждений и хронических очагов инфекции;
• контроль артериального давления, которое страдает при нарушении оттока.

При установленной пиелоэктазии главная профилактика — дисциплина наблюдения: контрольные УЗИ в назначенные сроки и анализы мочи после каждой инфекции. Такой подход позволяет вовремя оперировать и сохранить почку на всю жизнь.

После пластики лоханочно-мочеточникового сегмента восстановление занимает обычно 4–6 недель. Первые дни пациент в стационаре, часто с временным внутренним стентом или нефростомой, которые удаляют через несколько недель. Ограничивают подъём тяжестей и спорт на месяц-полтора, обязательно назначают контрольные УЗИ и сцинтиграфию через 3–6 месяцев, чтобы убедиться в восстановлении оттока.

Лечебная физкультура в этот период направлена на дыхание, ходьбу и общее укрепление; специальные упражнения на область почки не нужны. При остающихся лёгких расширениях режим питья и наблюдения за анализами мочи сохраняется пожизненно. После эндоскопических вмешательств по поводу камней или рефлюкса восстановление быстрее — дни, а не недели.

Прогноз при вовремя выполненной пластике благоприятный: у большинства пациентов, особенно детей, отток мочи восстанавливается полностью, и почка работает нормально. Неблагоприятный сценарий — поздняя диагностика тяжёлого гидронефроза с необратимой атрофией паренхимы, поэтому решающее значение имеет регулярный контроль. Наблюдение у уролога после операции продолжается не менее года, затем — по плану врача.

Если вам или вашему ребёнку на УЗИ нашли расширение почечной лоханки — запишитесь на приём к урологу: одна консультация и повторное УЗИ ответят, нужна ли проверка причины или достаточно наблюдения. Раннее выяснение причины пиелоэктазии почти всегда позволяет обойтись без потери почечной функции.