Пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. В МКБ-10 острый пиелонефрит кодируется рубрикой N10, хронический — N11. Возбудители проникают в почку двумя путями: восходящим, из мочевого пузыря и уретры, — так развивается большинство эпизодов, и гематогенным, с током крови из отдалённых очагов инфекции. Различают первичный пиелонефрит, возникающий в здоровой почке, и вторичный — на фоне нарушения оттока мочи из-за камней, стриктур, пузырно-мочеточникового рефлюкса или аномалий развития.

Заболеваемость заметно смещена к женщинам: короткая уретра облегчает восходящее инфицирование, а беременность с её гормональными и механическими изменениями — классический период дебюта. У мужчин пиелонефрит чаще вторичный, на фоне аденомы простаты, камней и хронического простатита, поэтому каждый эпизод требует поиска причины нарушения оттока. Отдельная тяжёлая группа — острый гнойный пиелонефрит с апостематозом, карбункулом почки и абсцессом, угрожающий жизни и требующий операции.

Хронический пиелонефрит коварен: он течёт с редкими обострениями и стёртой симптоматикой, а между ними незаметно прогрессирует замещение почечной ткани рубцовой. Без лечения годами это ведёт к нефросклерозу и хронической болезни почек. Именно поэтому любой эпизод острого пиелонефрита лечат полностью, с контрольными анализами, а при повторных эпизодах ищут и устраняют причину.

Острый пиелонефрит развивается быстро, в течение часов-суток, и обычно протекает с яркой симптоматикой.

Характерные проявления:

• внезапная лихорадка до 39–40 градусов с потрясающим ознобом и обильным потом;
• тупая или ноющая боль в пояснице на стороне поражения, иногда с обеих сторон;
• положительный симптом поколачивания — боль при лёгком постукивании по пояснице;
• учащённое болезненное мочеиспускание, рези — при восходящей инфекции из мочевого пузыря;
• мутная моча с неприятным запахом, иногда с хлопьями;
• общая интоксикация: слабость, тошнота, отсутствие аппетита, головная боль;
• отеки лица и век по утрам при выраженном поражении;
• повышение давления у части пациентов.

Обратитесь к урологу или нефрологу в первые же сутки появления температуры с болью в пояснице. Срочно вызывайте скорую помощь при падении давления, спутанности сознания, неудержимой рвоте — это признаки гнойного осложнения, при котором нужна экстренная операция.

Причина пиелонефрита — бактериальная инфекция почек, чаще всего проникающая восходящим путём из нижних мочевых путей.

Основные причины и факторы риска:

• кишечная палочка — возбудитель большинства эпизодов, а также клебсиеллы, протей, энтерококки, стафилококки;
• мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи из почки;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи обратно в мочеточник;
• врождённые аномалии мочевыделительной системы;
• беременность со сдавлением мочеточников и изменением уродинамики;
• аденома простаты и стриктуры уретры у мужчин;
• сахарный диабет с снижением защитных сил;
• катетеры мочевого пузыря и инструментальные вмешательства;
• переохлаждение и снижение общего иммунитета;
• хронические очаги инфекции: тонзиллит, кариес, гнойные процессы.

Ускоряющие факторы: недолеченные циститы, редкое мочеиспускание и низкое потребление жидкости, задержка опорожнения мочевого пузыря. У женщин эпизоды часто связаны с половыми контактами и нарушением гигиены.

Диагностикой и лечением занимается уролог, при хронических формах — нефролог. Задачи: подтвердить инфекцию почек, оценить их функцию и найти причины нарушения оттока мочи.

Программа обследования:

• общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия;
• посев мочи с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам — ключевой анализ;
• общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, СРБ;
• УЗИ почек и мочевого пузыря: расширение чашечно-лоханочной системы, камни, толщина паренхимы, остаточная моча;
• анализ мочи по Нечипоренко и проба Зимницкого — оценка концентрационной функции;
• биохимия крови: креатинин, мочевина, СКФ — оценка функции почек;
• КТ с контрастом при осложнённых и гнойных формах — поиск абсцесса и карбункула;
• цистография и урография при подозрении на рефлюкс и аномалии развития.

Дифференциальную диагностику проводят с острым гломерулонефритом, при котором ведущи отёки и гипертония, циститом и уретритом без лихорадки, аппендицитом при правостороннем поражении, холециститом и панкреатитом. Ключевой ориентир — сочетание лихорадки с болью в пояснице и изменениями мочи.

Лечение острого пиелонефрита основано на антибиотиках с учётом посева и восстановлении оттока мочи; при тяжёлом течении необходима госпитализация.

Консервативное лечение:

• антибиотики широкого спектра с последующей коррекцией по результатам посева мочи, курс 10–14 дней;
• обильное питьё — 2–2,5 литра в сутки при отсутствии противопоказаний;
• дезинтоксикационная инфузионная терапия при выраженной интоксикации;
• нестероидные противовоспалительные средства для снижения лихорадки и боли;
• растительные уроантисептики как дополнение к основному лечению — по назначению врача;
• коррекция гликемии при диабете;
• после купирования острого процесса — поддерживающая терапия хронической формы с курсами 7–10 дней ежемесячно в течение полугода.

Хирургическое лечение:

• восстановление оттока мочи: установка мочеточникового стента или нефростомы при обструкции камнем;
• дренирование абсцесса и карбункула почки;
• декапсуляция почки при апостематозном пиелонефрите;
• удаление камня или пластика лоханочно-мочеточникового сегмента после стихания воспаления.

Чего делать нельзя: лечить температуру и боль в пояснице «травами и морсами» без антибиотиков; прекращать курс антибиотика при первом улучшении — инфекция возвращается устойчивой; греть поясницу грелкой — при гнойном процессе тепло опасно.

Профилактика пиелонефрита проста и эффективна, если придерживаться её постоянно:

• питьевой режим не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки;
• своевременное опорожнение мочевого пузыря каждые 3–4 часа, не терпеть;
• лечение циститов и половых инфекций до полного выздоровления с контрольными анализами;
• гигиена половых органов, особенно у женщин;
• защита от переохлаждений: тёплая одежда на поясницу в холодное время года;
• контроль сахарного диабета;
• наблюдение уролога и контроль анализов мочи при мочекаменной болезни и аномалиях мочевых путей;
• санация хронических очагов инфекции: кариеса, тонзиллита.

Беременным с эпизодами пиелонефрита в анамнезе требуется ежемесячный контроль анализов мочи и УЗИ почек — ранняя диагностика бессимптомной бактериурии предотвращает острый приступ.

После острого эпизода контроль проводят через 1–2 недели после завершения антибиотика: общий анализ мочи и посев должны быть чистыми. В течение полугода анализы повторяют ежемесячно, УЗИ почек — через 1 и 6 месяцев. При хронической форме наблюдение у нефролога продолжается с оценкой креатинина и СКФ раз в полгода-год.

Реабилитация включает постепенное возвращение к физической активности после 3–4 недель от стихания воспаления, продолжение питьевого режима и щадящую диету с ограничением соли и острых блюд в первые месяцы. Санаторно-курортное лечение с минеральными водами показано при хроническом пиелонефрите вне обострения — оно снижает частоту рецидивов.

Прогноз при неосложнённом остром пиелонефрите благоприятный: полное выздоровление наступает у большинства пациентов при правильно проведённом курсе. При хронической форме и вторичных причинах, не устранённых хирургически, высок риск рецидивов и постепенного снижения функции почек — поэтому устранение причины важнее самих курсов антибиотиков.

Температура с болью в пояснице, изменившаяся моча или повторяющиеся эпизоды цистита — запишитесь на приём к урологу или нефрологу. Полный курс лечения и поиск причины предотвращают хронический пиелонефрит и сохраняют почки здоровыми.