Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — это снижение способности плаценты обеспечивать плод кислородом и питательными веществами и выводить продукты обмена. Плацента при этом может быть анатомически неполноценной (тонкой, с инфарктами, нарушением ветвления сосудов) или функционально перегруженной, когда материнские заболевания мешают кровотоку. Нарушение развивается постепенно, поэтому главная его ловушка — отсутствие жалоб у будущей мамы.

Выделяют первичную недостаточность (нарушение формирования плаценты до 16 недель — после неё страдает и закладка органов плода) и вторичную (нарушение кровотока в уже сформированной плаценте). По течению она бывает острой, например при отслойке, и хронической; хроническая, в свою очередь, компенсированной, когда ребёнок не страдает, субкомпенсированной и декомпенсированной, когда развивается задержка роста и гипоксия. Клинически врачи чаще всего говорят о фетоплацентарной недостаточности и её главном следствии — задержке роста плода.

В МКБ-10 болезни и нарушения со стороны плаценты кодируются рубрикой O43, задержка роста плода вследствие недостаточности — рубрикой O36.5. Отличать плацентарную недостаточность нужно от самостоятельных причин отставания роста плода — хромосомных аномалий и внутриутробных инфекций; именно поэтому одному УЗИ-находке всегда предшествует комплексная оценка, а не сразу пессимистический прогноз.

Жалобы при хронической плацентарной недостаточности скудны, поэтому диагноз ставится преимущественно по результатам обследования; всё же отдельные признаки будущая мама может заметить сама.

Характерные проявления:

• уменьшение шевелений плода: движения становятся реже, слабее или, наоборот, резкими и беспокойными;
• отставание высоты стояния дна матки от срока беременности при измерении на приёме;
• медленная прибавка веса беременной;
• отёки, повышение давления, белок в моче — признаки гестоза, частого спутника недостаточности;
• выделения крови из половых путей при отслойке плаценты;
• при острой гипоксии — бурное, резкое изменение характера шевелений;
• отсутствие прибавки окружности живота между визитами.

Обратитесь к акушеру-гинекологу, если заметили уменьшение или резкое изменение шевелений, не дожидаясь планового визита. Срочно вызывайте скорую помощь при кровянистых выделениях, резкой боли в животе, сильном снижении активности плода в сроке после 28 недель — возможны отслойка плаценты и острая гипоксия, счёт идёт на часы.

Причина плацентарной недостаточности — нарушение формирования её сосудов и материнско-плацентарного кровотока под влиянием материнских, плодовых и внешних факторов.

Основные причины и факторы риска:

• артериальная гипертония и гестоз — ведущая причина спазма маточных сосудов;
• сахарный диабет, в том числе гестационный;
• анемия беременной, снижающая доставку кислорода;
• курение и пассивное курение — никотин сужает плацентарные сосуды;
• инфекции во время беременности, особенно скрытые и хронические;
• хронические болезни почек, сердца, щитовидной железы, аутоиммунные состояния с тромбозами;
• аномалии прикрепления и строения плаценты, предлежание, отслойка в анамнезе;
• многоплодная беременность, при которой каждая плацента работает с перегрузкой;
• возраст матери младше 18 и старше 35 лет, аборты и выскабливания в анамнезе.

Ускоряют декомпенсацию стресс, тяжёлая физическая работа, недоедание и пропуск назначенных визитов: без плановых УЗИ и КТГ ухудшение замечают слишком поздно. Сочетание двух-трёх факторов риска — повод для усиленного наблюдения уже с середины беременности.

Диагностикой занимается акушер-гинеколог; задачи — оценить кровоток в системе мать-плацента-плод, определить, страдает ли ребёнок, и выбрать срок родов.

Программа обследования:

• УЗИ с фетометрией: сопоставление размеров плода со сроком, оценка количества околоплодных вод и состояния плаценты;
• допплерометрия кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и сосудах плода — ключевой метод оценки тяжести;
• кардиотокография (КТГ) — реакция сердцебиения плода на шевеления и схватки;
• общий анализ крови, глюкоза, оценка давления и белка в моче — поиск материнской причины;
• анализы на инфекции при подозрении на них;
• коагулограмма и антифосфолипидные антитела при отягощённом анамнезе по тромбозам и потерям беременности;
• подсчёт шевелений как ежедневный домашний тест;
• повторные исследования в динамике — одно УЗИ не даёт заключения о тенденции.

Дифференциальную диагностику проводят между плацентарной недостаточностью, конституционально небольшим, но здоровым плодом, хромосомными аномалиями и внутриутробной инфекцией. Помогают нормальные допплерометрия и КТГ при маленьком весе, симметричность отставания и данные скринингов первого триместра; в спорных случаях обсуждается инвазивная диагностика.

Цель лечения — улучшить доставку кислорода и питания плоду, контролировать материнское заболевание и выбрать безопасный момент родов.

Базовое лечение:

• терапия основного заболевания: контроль давления, сахара крови, лечение анемии препаратами железа, коррекция функции щитовидной железы;
• полный отказ от курения и, при необходимости, помощь в этом — самый действенный «препарат» для плацентарного кровотока;
• достаточный сон, дневной отдых в положении на боку, сбалансированное питание;
• медикаментозная поддержка кровотока и состояния плода по назначению акушера-гинеколога;
• профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами при подтверждённых тромбофилиях — строго по показаниям;
• усиленный контроль: допплерометрия и КТГ с кратностью, зависящей от тяжести.

При декомпенсации решается вопрос о родоразрешении: госпитализация, при недоношенной беременности — кортикостероиды для ускорения созревания лёгких плода, магнезиальная терапия для защиты мозга ребёнка, кесарево сечение или индукция родов в оптимальный срок. Острая отслойка плаценты — экстренная операция.

Чего делать нельзя: продолжать курить, лечиться «сосудистыми капельницами» без обследования и игнорировать изменение шевелений — ни один настой не заменит допплерометрию, а потерянные дни стоят ребёнку здоровья.

Профилактика плацентарной недостаточности начинается до беременности и опирается на контроль её факторов риска:

• планирование беременности с лечением гипертонии, диабета и болезней почек заранее;
• отказ от курения обоих партнёров до зачатия;
• нормализация веса и физическая активность до беременности;
• приём фолиевой кислоты при планировании и в первом триместре;
• своевременное лечение инфекций и санация очагов воспаления;
• регулярное посещение акушера-гинеколога и прохождение скринингов по графику;
• при отягощённом анамнезе — ранняя постановка на учёт как группа риска.

Во время беременности профилактикой служат также ежедневный подсчёт шевелений с третьего триместра и честный отчёт врачу о давлении и отёках. Большинство тяжёлых исходов предотвращаются не лекарствами, а дисциплиной наблюдения.

Понятие реабилитации при плацентарной недостаточности относится к восстановлению после родов и заботе о ребёнке, родившемся с малым весом: малыш наблюдается у неонатолога, контролируются прибавки веса и развитие, при необходимости выхаживается в отделении. Маме важно восстановить уровень гемоглобина, давление и сахар крови, потому что те же состояния грозят недостаточностью в следующую беременность.

После осложнённых родов полезен щадящий режим на 4–6 недель, полноценное питание и поддержка близких: хронический недосып усугубляет гипертонию и нарушение обмена. Послеродовой осмотр включает УЗИ, контроль давления и обсуждение контрацепции с учётом планов на следующих детей.

Прогноз при компенсированной недостаточности хороший: ребёнок рождается в срок и здоровым при условии контроля. При выраженной задержке роста исход определяется сроком родов и качеством выхаживания — современные отделения второго уровня справляются с детьми от 500 граммов и 28 недель. Перед следующей беременностью стоит пройти обследование причин и составить с акушером-гинекологом план наблюдения заранее.

Если вы беременны и заметили изменение шевелений, растёт давление или вы относитесь к группе риска — запишитесь на приём к акушеру-гинекологу. Допплерометрия и КТГ занимают меньше часа, а их данные позволяют вовремя защитить ребёнка и правильно выбрать срок родов.