Почечная колика

Почечная колика — синдром острой обструкции верхних мочевых путей: внутрилоханочное давление резко растёт, капсула почки растягивается, и возникает спазмическая боль высокой интенсивности. В 80–90% случаев виновник — конкремент (камень), продвигающийся по мочеточнику; реже блокаду дают сгустки крови, слущенная слизь, стриктуры мочеточника и перегибы при аномалиях почек.

Классическое течение — волнообразная боль длительностью от десятков минут до нескольких часов, иррадиирующая по ходу мочеточника; между волнами остаётся тупая болезненность. Характерный признак — двигательное беспокойство: в отличие от «острого живота», при котором пациент лежит неподвижно, при колике больной мечется, не находит позы. Завершается приступ либо отхождением камня с резким облегчением, либо госпитализацией.

В МКБ-10 почечная колика кодируется рубрикой N23 (почечная колика неуточнённая); при подтверждённом камне дополнительно указывается мочекаменная болезнь N20. Принципиально отличать её от острого аппендицита, холецистита, внематочной беременности и панкреатита: локализация боли пересекается, и ошибка диагноза опасна — поэтому любая первая колика требует инструментального подтверждения.

Картина почечной колики узнаваема, но отдельные признаки зависят от уровня блокады и наличия инфекции.

Характерные проявления:

• внезапная интенсивная боль в пояснице или боку с иррадиацией в пах, бедро, половые органы;
• волнообразное течение: боль нарастает приступами и слегка отступает между ними;
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения;
• двигательное беспокойство, невозможность найти положение;
• учащённое мочеиспускание, позывы, кровь в моче;
• отхождение камня или песка с резким облегчением;
• при камне в нижней трети мочеточника — постоянные позывы к мочеиспусканию;
• опасные признаки: температура выше 38, озноб, невозможность помочиться — сочетание обструкции и инфекции.

Обратитесь к урологу в ближайшие дни после эпизода боли с кровью в моче — даже если приступ прошёл: камень мог остаться в мочеточнике. Немедленно вызывайте скорую помощь при лихорадке с ознобом на фоне боли, невозможности помочиться, болях у беременной и при впервые возникшей интенсивной боли в животе — обструкция инфицированной почки требует экстренного дренирования в течение часов.

Причина почечной колики — внезапная блокада оттока мочи; в подавляющем большинстве случаев её создаёт камень мочеточника.

Основные причины и факторы риска:

• мочекаменная болезнь: оксалатные, уратные, фосфатные камни;
• недостаточное потребление жидкости — главный модифицируемый фактор камнеобразования;
• избыток соли, белка и оксалатов в питании;
• подагра и гиперурикемия;
• инфекции мочевых путей с образованием струвитных камней;
• аномалии мочевых путей: подковообразная почка, стриктуры, уретероцеле;
• сгущение крови и повышенное мочеотделение при диабете;
• сгустки крови при гломерулонефритах и опухолях;
• семейный анамнез мочекаменной болезни.

Ускоряют приступы жаркий климат с обезвоживанием, приём кальциевых добавок без показаний и повторные эпизоды обезвоживания. Риск рецидива после первого камня без профилактики достигает 50% в течение 5–10 лет — поэтому после колики всегда составляется план профилактики.

Диагностикой занимается уролог; в остром приступе — врач скорой помощи и приёмного отделения. Задачи — подтвердить блокаду, найти камень, оценить функцию почек и исключить инфекцию.

Программа обследования:

• общий анализ мочи: эритроциты, лейкоциты, кристаллы, pH;
• УЗИ почек и мочеточников: расширение лоханки, видимый камень, косвенные признаки блокады;
• КТ брюшной полости без контраста — золотой стандарт: локализация, размер и плотность камня;
• обзорная и экскреторная урография — альтернатива при недоступности КТ;
• общий анализ крови, СРБ, креатинин — воспаление и функция почек;
• температура и посев мочи при лихорадке — исключение обструкции с инфекцией;
• тест на беременность у женщин фертильного возраста;
• биохимический анализ камней после отхождения — основа профилактики.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника и инфарктом почки. Решающий аргумент — визуализация камня и расширения мочевых путей; при нормальной КТ с болью и кровью в моче обсуждаются редкие причины, включая инфаркт почки.

Тактика зависит от размера камня, выраженности боли и наличия инфекции; подавляющее большинство камней до 5–6 мм отходит самостоятельно.

Базовое лечение:

• НПВС внутримышечно или внутривенно — препараты первого ряда при колике, снимающие боль лучше опиоидов;
• спазмолитики как дополнение;
• обильное питьё и двигательная активность при стабильном состоянии для продвижения камня;
• медикаментозная expulsion-терапия: препараты, расслабляющие мочеточник, по назначению уролога для камней нижней трети;
• антибиотики при признаках инфекции — строго с дренированием по показаниям;
• контрольные УЗИ и рентген — подтверждение отхождения камня;
• стронг-обезболивание в стационаре при некупируемых приступах.

Хирургическое и инструментальное лечение: дистанционная ударно-волновая литотрипсия для камней почки и верхней трети мочеточника, уретероскопия с контактной литотрипсией и лазером для мочеточниковых камней, перкутанная нефролитотомия для крупных коралловидных камней. При обструкции с инфекцией или нарастающей почечной недостаточностью — экстренное дренирование: мочеточниковый стент или чрескожная нефростома, а удаление камня откладывается до стихания воспаления.

Чего делать нельзя: греть поясницу при невыясненной боли в животе, терпеть приступ с температурой, принимать большие дозы обезболивающих без обследования и отказываться от поиска причины после отхождения первого камня — рецидив без профилактики закономерен.

После первой колики профилактика обязательна: без неё повторный приступ в течение 5–10 лет случается у каждого второго.

• питьё 2–2,5 литра жидкости в сутки с равномерным распределением, ориентир — светлая моча;
• ограничение соли до 5 г в день — снижение кальциурии;
• умеренное ограничение животного белка и оксалатов при оксалатных камнях;
• не ограничивать пищевой кальций — его дефицит повышает камнеобразование;
• лечение подагры, гиперпаратиреоза и инфекций мочевых путей;
• цитратные препараты и специализированные схемы по типу камней — по назначению уролога;
• ежегодный УЗИ-контроль при камнях в почках;
• анализ отошедших камней и коррекция диеты по их составу.

Пациентам с рецидивными камнями полезен суточный анализ мочи на факторы камнеобразования: он превращает профилактику из общих советов в персональную диету и терапию. Жаркое время года требует увеличения питья пропорционально потере жидкости.

После отхождения камня или литотрипсии восстановление быстрое: обычно несколько дней. Возможны остаточные боли и мажущая кровь в моче; рекомендованы обильное питьё, умеренная активность с дозированной ходьбой и контрольный УЗИ через 1–2 недели для подтверждения чистоты мочевых путей.

После уретероскопии может стоять внутренний стент, удаляемый через 1–2 недели; в этот период возможны учащённое мочеиспускание и кровь при нагрузке — нормальные явления, о которых предупреждает уролог. После перкутанной нефролитотомии восстановление занимает 2–4 недели с контролем функции почек.

Прогноз при своевременной помощи благоприятный: почка при кратковременной блокаде полностью восстанавливает функцию. Опасный сценарий — инфицированная обструкция и длительная блокада единственной почки: без дренирования в течение часов-дней развиваются необратимые повреждения. Наблюдение после эпизода — уролог с УЗИ и метаболическим обследованием для персональной профилактики.

Если у вас была почечная колика или находитесь в группе риска камней — запишитесь на приём к урологу. КТ или УЗИ покажут, отошёл ли камень полностью, а анализ его состава и суточная моча позволят построить профилактику, которая действительно работает.