Почечная недостаточность

Почечная недостаточность — нарушение всех функций почек: фильтрации, концентрирования мочи, регуляции давления и электролитов, выработки эритропоэтина и активного витамина D. Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается за часы–дни и часто обратима при устранении причины; хроническая болезнь почек (ХБП) с исходом в почечную недостаточность прогрессирует месяцами и годами необратимо.

ОПН делят на преренальную (снижение кровотока в почках: шок, обезвоживание, кровопотеря), ренальную (поражение самой ткани: гломерулонефриты, нефротоксичные лекарства, контраст) и постренальную (обструкция мочевых путей камнем, опухолью). ХБП стадируется по скорости клубочковой фильтрации: от стадии 1 с сохранённой функцией до стадии 5 — терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии. Главные причины ХБП в мире — сахарный диабет и артериальная гипертония.

В МКБ-10 острая почечная недостаточность кодируется рубрикой N17, хроническая — N18 с уточнением стадии. Отличать почечную недостаточность нужно от изолированных нарушений мочевыделения и от обезвоживания со временным ростом креатинина: ключ — динамика показателей и данные УЗИ о размерах почек.

Симптомы различаются кардинально: острая форма даёт бурную картину за часы, хроническая десятилетиями может протекать почти без жалоб.

Характерные проявления:

• при ОПН: резкое уменьшение количества мочи или её отсутствие, отёки, тошнота, спутанность сознания;
• при ХБП: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• сухость и металлический вкус во рту, тошнота, снижение аппетита;
• кожный зуд, бледность с желтоватым оттенком;
• повышение артериального давления, плохо поддающееся лечению;
• отёки ног, лица по утрам;
• никтурия — вставание ночью помочиться, изменение количества мочи;
• анемия с головокружением и одышкой при нагрузке;
• на терминальной стадии — судороги, перикардит, кровотечения, выраженная интоксикация.

Обратитесь к нефрологу при повышенном креатинине в анализах, стойко повышенном давлении, отёках и изменениях мочи — ранняя стадия лечится лучше всего. Немедленно вызывайте скорую помощь при резком уменьшении или исчезновении мочи, спутанности сознания, судорогах и выраженной одышке — это признаки тяжёлой интоксикации, требующие экстренной терапии.

Причины почечной недостаточности различаются у острой и хронической форм; общая суть — гибель нефронов быстрее, чем их резервы компенсируют работу.

Основные причины и факторы риска:

• сахарный диабет — ведущая причина хронической почечной недостаточности;
• артериальная гипертония;
• гломерулонефриты и другие болезни почечной ткани;
• поликистоз почек и наследственные нефропатии;
• хронический пиелонефрит и обструктивные уропатии;
• для ОПН: шок, массивная кровопотеря, обезвоживание, сепсис;
• нефротоксичные лекарства: аминогликозиды, НПВС, рентгеноконтрастные вещества;
• рабдомиолиз — распад мышечной ткани при травмах и синдроме длительного сдавления;
• возраст старше 60 лет, сердечная недостаточность, атеросклероз почечных артерий.

Ускоряют падение функции неконтролируемые давление и сахар, курение, ожирение, бесконтрольный приём обезболивающих и «почечных» добавок, а также каждая эпизодическая ОПН, оставляющая след на почках. Наоборот, ранняя нефропротекция растягивает путь до диализа на десятилетия.

Наблюдение ведёт нефролог; при острой форме — совместно с реаниматологами и урологами. Задачи — оценить стадию и скорость падения функции, найти причину и выбрать момент заместительной терапии.

Программа обследования:

• креатинин и мочевина крови, расчёт СКФ — основа диагностики и стадирования;
• общий анализ мочи, соотношение альбумин/креатинин в моче — повреждение и его выраженность;
• УЗИ почек: размеры, толщина паренхимы, обструкция, кисты;
• электролиты крови: калий, натрий, фосфор, кальций — неотложные показатели;
• общий анализ крови с ретикулоцитами, ферритин — анемия;
• паратгормон, витамин D, фосфорно-кальциевый обмен;
• при ОПН — поиск причины: анализы на миоглобин, комплемент, аутоантитела, оценка объёма циркулирующей крови;
• биопсия почки при неясной ренальной причине;
• ЭКГ при гиперкалиемии — кардиотоксичность.

Дифференциальную диагностику проводят между преренальной, ренальной и постренальной ОПН (помогают УЗИ, динамика креатинина, анализ мочи), между ХБП и острым повреждением на фоне хронической болезни, а также с временным ростом креатинина при обезвоживании и высокобелковой диете. Решение о биопсии и конкретном лечении принимает нефролог — самолечение при этих цифрах недопустимо.

Лечение острой формы — устранение причины и поддержка организма до восстановления функции; хронической — замедление прогрессирования и подготовка к заместительной терапии.

Базовое лечение ХБП:

• контроль артериального давления обычно до уровня ниже 130/80, предпочтительно ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина;
• ингибиторы SGLT2 при диабетической и белковой нефропатии — доказанное замедление падения СКФ;
• контроль гликемии при диабете;
• ограничение соли, коррекция белка в рационе по стадии;
• лечение анемии препаратами железа и эритропоэзстимулирующими средствами;
• контроль фосфорно-кальциевого обмена и витамина D;
• отмена и избегание нефротоксичных препаратов, коррекция доз всех лекарств по СКФ.

Заместительная и хирургическая терапия: гемодиализ или перитонеальный диализ при терминальной стадии, трансплантация почки — лучший долгосрочный вариант; при ОПН диализ применяется временно до восстановления. При постренальной причине — экстренное дренирование мочевых путей стентом или нефростомой.

Чего делать нельзя: пить НПВС и мочегонные бесконтрольно, применять высокобелковые диеты и спортивные добавки при сниженной СКФ, отказываться от назначенного диализа и лечиться «народными средствами» вместо нефропротекции — каждое из этих решений ускоряет терминальную стадию.

Почечную недостаточность в большинстве случаев реально предотвратить или сильно отсрочить — её корни контролируемы:

• контроль артериального давления и сахара при диабете и гипертонии — главные два пункта;
• ежегодный анализ на креатинин и общий анализ мочи при факторах риска;
• осторожность с обезболивающими: НПВС — короткими курсами;
• гидратация перед контрастными исследованиями и в жару;
• своевременное лечение инфекций мочевых путей и устранение обструкции;
• отказ от курения, нормализация веса;
• не применять бесконтрольно «очистительные» травы и добавки с неизвестным составом;
• наблюдение нефролога при семейных нефропатиях с раннего возраста.

Пациентам с уже сниженной функцией важно предупреждать каждого врача о диагнозе: дозы десятков лекарств корректируются по СКФ, а рентгеноконтрастные исследования требуют подготовки. Каждая предотвращённая ОПН — сохранённые годы функции.

Реабилитация при хронической почечной недостаточности — это обучение жизни с диагнозом: диета с ограничением соли и коррекцией белка и калия, питьевой режим, физическая активность в пределах рекомендаций нефролога и домашний контроль давления. Курсы ЛФК и ходьба поддерживают работоспособность даже на поздних стадиях.

При старте диализа программа адаптации включает выбор метода (гемодиализ или перитонеальный диализ), обучение уходу за доступом, психологическую поддержку — большинство пациентов возвращается к работе и активной жизни. После трансплантации реабилитация занимает 2–3 месяца: восстановление активности, обучение приёму иммуносупрессантов и пожизненный контроль функции трансплантата.

Прогноз определяется стадией и дисциплиной лечения: при ранней нефропротекции ХБП 1–2 стадии может не прогрессировать десятилетиями; при терминальной стадии диализ продлевает жизнь на годы и десятилетия, а трансплантация даёт качество жизни, близкое к обычному. Неблагоприятный сценарий — поздняя явка с стадией 5 и уремическими осложнениями; его предупреждает элементарный ежегодный контроль креатинина в группах риска. Наблюдение — нефролог с частотой по стадии, от раза в год до еженедельного на диализе.

Если у вас диабет или гипертония, повышен креатинин или беспокоят отёки и слабость с изменениями мочи — запишитесь на приём к нефрологу. Один анализ на креатинин и СКФ покажет стадию, а ранняя нефропротекция позволит сохранить функцию почек на долгие годы.