Подтекание околоплодных вод

Подтекание околоплодных вод возникает при дефекте плодных оболочек, окружающих ребёнка и амниотическую жидкость. Разрыв может быть высоким и точечным, когда воды выходят медленно и порциями, — именно такие случаи легко пропустить, — или полным, с одномоментным излитием. Если разрыв происходит до начала схваток, говорят о преждевременном излитии вод, а при сроке до 37 недель — о преждевременном преждевременном разрыве оболочек, одной из главных причин недоношенности.

Различают подтекание в сроке доношенной беременности (37 недель и позже), недоношенное подтекание и случай, когда оболочки разрываются, но беременность продолжается длительно — «долгий безводный промежуток». Отдельная редкая ситуация — так называемый высокий боковой разрыв, когда щель самопроизвольно закрывается и жидкости восстанавливаются. Количество потерянных вод и срок — два главных фактора, определяющих прогноз для ребёнка.

В МКБ-10 преждевременный разрыв плодных оболочек кодируется рубрикой O42 с уточнением срока беременности. Подтекание важно отличать от физиологических выделений третьего триместра, недержания мочи и избытка влагалищной секреции: клинически это порой неразличимо, и именно поэтому существуют специальные диагностические тесты.

Проявления зависят от размера дефекта оболочек; при высоком разрыве картина может быть почти незаметной.

Характерные проявления:

• прозрачные водянистые выделения из половых путей, усиливающиеся при перемене позы, кашле, наклоне;
• ощущение «мокрого белья», которое приходится часто менять, без запаха мочи;
• порция жидкости при напряжении живота после периода сухости;
• уменьшение объёма живота и маловодие по данным УЗИ;
• после излития — усиление выделений при ходьбе и подъёме с кровати;
• признаки инфекции при длительном подтекании: температура, неприятный запах выделений, боль внизу живота, учащённое сердцебиение;
• изменение шевелений плода при выраженном маловодии;
• у части женщин единственный признак — внезапный «хлопок» и поток жидкости в сроке.

Обратитесь к акушеру-гинекологу или в роддом в день обнаружения подозрительных водянистых выделений — подтвердить или исключить подтекание нужно в ближайшие часы, а не на плановом приёме. Немедленно вызывайте скорую помощь при обильном излитии, кровянистых выделениях, температуре выше 38 и бурных шевелениях или их резком ослаблении.

Причина подтекания — несостоятельность плодных оболочек, к которой приводят инфекционные, механические и гормональные факторы.

Основные причины и факторы риска:

• инфекции влагалища и шейки матки, хориоамнионит — самая частая причина разрыва до 37 недель;
• истмико-цервикальная недостаточность: шейка укорачивается и раскрывается, оболочки выбухают и разрываются;
• многоводие и многоплодная беременность с перерастяжением матки;
• курение и недостаточный вес матери;
• травмы живота, падения;
• инвазивные процедуры — амниоцентез, кордоцентез;
• дефицит соединительнотканных компонентов оболочек, предыдущие разрывы в анамнезе;
• анемия и дефицит витамина C и меди, участвующих в синтезе коллагена;
• высокая физическая нагрузка на поздних сроках.

Ускоряют разрыв недолеченные инфекции половых путей и отказ от регулярных осмотров, при которых укорочение шейки замечают заранее. Риск повторного преждевременного разрыва в следующую беременность повышен — повод для подготовительного плана с врачом.

Диагностикой занимается акушер-гинеколог; задачи — подтвердить разрыв оболочек, оценить срок, объём вод и состояние ребёнка, исключить инфекцию.

Программа обследования:

• осмотр в зеркалах: вытекание жидкости из цервикального канала при кашле или натуживании;
• амниотест с нитразиновой бумагой — изменение pH влагалища;
• тест на плацентарный альфа-микроглобулин-1 (амнишюр) — высокоточный быстрый тест на околоплодные воды;
• УЗИ: количество околоплодных вод, соответствие плода сроку, состояние плаценты и кровотока по допплеру;
• кардиотокография — реакция сердца плода, отсутствие схваток или их регистрация;
• мазки на инфекции, посев из цервикального канала, контроль температуры и СРБ в динамике;
• анализ крови с лейкоцитарной формулой — раннее выявление хориоамнионита;
• повторная оценка вод каждые несколько дней при выжидательной тактике.

Дифференциальную диагностику проводят с нормальными обильными выделениями, недержанием мочи, слизистой пробкой и вульвовагинитом. Ключевые помощники — тест на амниотическую жидкость и УЗИ в динамике: вместе они позволяют не ошибиться ни в сторону перестраховки, ни в сторону пропуска.

Тактика целиком определяется сроком беременности и отсутствием или наличием инфекции; самолечение невозможно, решения принимает акушер-гинеколог.

Базовое лечение при недоношенной беременности без инфекции:

• госпитализация в стационар третьего уровня с отделением выхаживания новорождённых;
• выжидательная тактика: покой, ежедневный контроль температуры, пульса, анализов и КТГ;
• антибиотики для профилактики восходящей инфекции — обязательная часть современной схемы;
• кортикостероиды для ускорения созревания лёгких плода;
• магнезиальная терапия при высоком риске родов до 32 недель для защиты мозга ребёнка;
• токолитики кратким курсом при преждевременных схватках;
• при доношенной беременности — родовозбуждение в течение суток после излития, кесарево сечение по акушерским показаниям.

Хирургическое и вспомогательное лечение: серкляж не выполняется после разрыва оболочек, но обсуждаются амниоинфузии и отдельные методики закрытия высокого дефекта в специализированных центрах. При признаках хориоамнионита выжидание прекращается — родоразрешение проводится немедленно независимо от срока.

Чего делать нельзя: ждать дома «само пройдёт», ставить тампоны, принимать ванну и вести половую жизнь при подозрении на подтекание — восходящая инфекция развивается за сутки и опаснее самой недоношенности.

Полностью исключить разрыв оболочек нельзя, но его главные причины — инфекции и несостоятельность шейки — хорошо контролируются:

• обследование на инфекции половых путей при планировании беременности и их лечение до зачатия;
• регулярные посещения акушера-гинеколога с измерением длины шейки матки при риске ИЦН;
• серкляж или пессарий при укорочении шейки, выявленном на скрининге;
• отказ от курения до и во время беременности;
• достаточное питание с белком, витамином C, профилактика анемии;
• осторожность при физической нагрузке в третьем триместре, избегание травм живота;
• при подтекании в предыдущую беременность — ранний план наблюдения и обсуждение профилактики прогестероном.

Полезная привычка третьего триместра — обращать внимание на характер выделений и при любых сомнениях пользоваться аптечным тестом на околоплодные воды, прежде чем ехать в роддом. Это экономит и нервы, и, при подтверждении, критически важные часы.

Если беременность удалось продлить до безопасного срока, послеродовое восстановление стандартное: 6–8 недель с контролем сократимости матки и заживлением. При преждевременных родах реабилитация объединяет восстановление матери и выхаживание ребёнка в отделении: маме важны отдых, полноценное питание, поддержка лактации — сцеживание начинается сразу, и молоко становится главным вкладом в здоровье малыша.

После длительного постельного режима мышцы нужно возвращать к работе постепенно: дыхательная гимнастика, ходьба, затем ЛФК. Психологическое восстановление не менее важно — пережитый страх за ребёнка оставляет след, и при необходимости стоит подключить психолога перинатального центра.

Прогноз при подтекании в срок отличный: роды в ближайшие сутки завершаются рождением здорового ребёнка. При недоношенном разрыве прогноз зависит от срока: при излитии после 34 недель исходы близки к благополучным, в более ранние сроки счёт идёт на недели продления — каждая неделя снижает риск тяжёлых осложнений. Перед следующей беременностью показано обследование на инфекции и составление плана профилактики с акушером-гинекологом.

Если вы беременны и заметили водянистые выделения, которые не можете объяснить — не откладывайте, запишитесь на приём к акушеру-гинекологу или обратитесь в роддом. Быстрый тест на околоплодные воды за полчаса даст ответ, а при подтверждении подтекания вовремя начатая тактика защищает и маму, и ребёнка.