Поликистоз яичников

Поликистоз яичников, или синдром поликистозных яичников (СПКЯ), — многофакторное эндокринное расстройство, при котором нарушается созревание фолликулов: они останавливаются на ранних стадиях, овуляция становится редкой или отсутствует, а яичники увеличиваются за счёт множества мелких незрелых фолликулов по периферии. Одновременно повышается выработка андрогенов, дающих кожные проявления, и часто нарастает инсулинорезистентность, связывающая СПКЯ с нарушением обмена.

Диагноз ставится по Роттердамским критериям при наличии двух из трёх признаков: редкая или отсутствующая овуляция, клинические или лабораторные признаки гиперандрогении, поликистозная морфология яичников на УЗИ — при обязательном исключении болезней с похожей картиной. Выделяют фенотипы: классический с гиперандрогенией и ановуляцией, овуляторный с гиперандрогенией, и лёгкие варианты преимущественно с УЗИ-находками.

В МКБ-10 поликистоз яичников кодируется рубрикой E28.2 (синдром поликистозных яичников). Отличать его нужно от врождённой гиперплазии коры надпочечников, синдрома Кушинга, андрогенпродуцирующих опухолей и гипоталамической аменореи — именно поэтому диагностика всегда включает гормональное обследование, а не только УЗИ.

Проявления СПКЯ разнообразны и часто начинаются уже с первых менструаций; интенсивность зависит от фенотипа и веса.

Характерные проявления:

• нерегулярный цикл: менструации реже чем раз в 35 дней или менее восьми циклов в год;
• длительные задержки, сменяющиеся затяжными кровотечениями;
• акне, жирная кожа, не поддающиеся обычному уходу;
• усиленный рост волос на лице, груди, животе — гирсутизм;
• выпадение волос на голове по мужскому типу;
• трудности с зачатием из-за редкой овуляции;
• набор веса, особенно по абдоминальному типу, и трудности его снижения;
• потемнение кожи в складках шеи и подмышек — признак инсулинорезистентности;
• перепады настроения, сонливость после еды.

Обратитесь к гинекологу-эндокринологу при нерегулярном цикле дольше трёх месяцев подряд, выраженных кожных проявлениях и при задержке беременности больше года активных попыток. Срочно обращайтесь за помощью при маточном кровотечении дольше семи дней или обильном кровотечении со сгустками — на фоне ановуляции это частое осложнение, требующее лечения.

Причина СПКЯ — сочетание наследственной предрасположенности и метаболических нарушений, прежде всего инсулинорезистентности, поддерживающих избыток андрогенов и нарушение овуляции.

Основные причины и факторы риска:

• семейная предрасположенность: заболевание и родственные нарушения обмена часто встречаются у матерей и сестёр пациенток;
• инсулинорезистентность и компенсаторный избыток инсулина, стимулирующий яичники и надпочечники;
• избыточный вес и ожирение, усиливающие все звенья синдрома;
• повышенная секреция лютеинизирующего гормона гипофизом;
• нарушение функции коры надпочечников с избытком ДГЭА;
• низко­воспалительный фон абдоминального ожирения;
• периоды быстрого набора веса и малоподвижный образ жизни;
• перинатальные факторы — влияние внутриутробной среды обсуждается в исследованиях.

Ускоряют проявления синдрома сахарные напитки, дефицит сна, хронический стресс и сидячий образ жизни. Похудение даже на 5–10% массы тела способно вернуть овуляцию — эффект сопоставим с лекарственным и служит основой всего лечения.

Диагностикой занимается гинеколог-эндокринолог; задачи — подтвердить критерии СПКЯ, исключить болезни-имитаторы и оценить метаболические риски.

Программа обследования:

• УЗИ органов малого таза на 3–5 день цикла или при аменорее: объём яичников, число фолликулов, строение стромы;
• гормоны: ЛГ, ФСГ и их соотношение, общий и свободный тестостерон, ДГЭА-С, пролактин, ТТГ, 17-ОН-прогестерон;
• АМГ — часто повышен, отражает запас фолликулов;
• глюкоза натощак, инсулин и индекс HOMA, гликированный гемоглобин — оценка инсулинорезистентности;
• липидограмма — холестерин и его фракции;
• общий анализ крови, исключение анемии при обильных кровотечениях;
• при атипичных проявлениях — тест на синдром Кушинга и обследование надпочечников;
• дневник менструального цикла и осмотр с оценкой гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея.

Дифференциальную диагностику проводят с врождённой гиперплазией коры надпочечников, синдромом Кушинга, андрогенпродуцирующими опухолями яичника и надпочечника, гиперпролактинемией и заболеваниями щитовидной железы. Решающая роль принадлежит гормональной панели: УЗИ-картина «поликистозных» яичников встречается и у здоровых женщин, сама по себе она диагнозом не является.

Лечение СПКЯ ступенчатое и зависит от главного запроса пациентки — регулярный цикл и кожа, беременность или контроль метаболических рисков.

Базовое лечение:

• коррекция образа жизни как первая линия: снижение веса при его избытке на 5–10%, регулярная аэробная и силовая нагрузка, питание с низким гликемическим индексом;
• комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом при нежелании беременности: цикл становится регулярным, кожа и волосы улучшаются;
• метформин при инсулинорезистентности и нарушенной толерантности к глюкозе, часто в комбинации с КОК;
• антиандрогенные препараты при выраженном гирсутизме — строго с надёжной контрацепцией;
• местные косметические методы: лазерная эпиляция, уход за кожей совместно с дерматологом;
• при обильных ановуляторных кровотечениях — циклические гестагены для защиты эндометрия;
• приём фолиевой кислоты при планировании беременности.

При планировании беременности применяют индукцию овуляции: летрозол или кломифен цитрат как препараты первой линии, гонадотропины при их неэффективности, метформин как поддержка. Хирургическое лечение — лапароскопический дриллинг яичников — применяется в редких случаях резистентности к медикаментозной индукции; ЭКО показано при неэффективности всех предыдущих ступеней.

Чего делать нельзя: сидеть на жёстких диетах и сбрасывать вес ударными темпами, пить гормоны и «таблетки от волос» без обследования, игнорировать контроль сахара — СПКЯ с инсулинорезистентностью без лечения ведёт к диабету 2 типа у значительной части пациенток.

Первичная профилактика СПКЯ невозможна из-за генетической природы, но реально снизить выраженность проявлений и отдалённые риски:

• поддержание нормального веса с подросткового возраста — самый сильный модифицируемый фактор;
• регулярная физическая активность, минимум 150 минут в неделю;
• питание с ограничением сахара и быстрых углеводов;
• нормализация сна и управление стрессом;
• регулярное наблюдение у гинеколога с подросткового периода при нерегулярном цикле;
• ежегодный контроль глюкозы и липидов при установленном диагнозе;
• отказ от курения, усугубляющего метаболические риски.

Пациенткам с СПКЯ важно также защищать эндометрий: длительные интервалы без менструаций требуют циклических курсов гестагенов по назначению врача. Ранняя коррекция веса и обмена в юности предотвращает и диабет, и проблемы с зачатием в будущем.

СПКЯ — хроническое состояние, поэтому «реабилитация» здесь означает долгосрочную программу образа жизни: питание с дефицитом калорий при лишнем весе, силовые и аэробные тренировки 3–4 раза в неделю, контроль веса и окружности талии. Полезно вести дневник цикла, давления и самочувствия — он делает визиты к врачу предметными. При выраженном бесплодии и перепадах настроения оправдана поддержка психолога: СПКЯ заметно влияет на качество жизни.

После наступления беременности пациентки с СПКЯ наблюдаются внимательнее: повышены риски гестационного диабета и гипертонии, поэтому скрининг сахара проводится раньше и повторяется. После родов программа образа жизни возобновляется — синдром никуда не уходит, но полностью контролируется.

Прогноз при СПКЯ благоприятный: большинство женщин достигают беременности при желании, кожа и цикл контролируются современными препаратами, а риски диабета и сердечно-сосудистых болезней резко снижаются при нормальном весе и активности. Наблюдение — гинеколог-эндокринолог раз в 6–12 месяцев с гормональным и метаболическим контролем.

Если ваш цикл нерегулярен, беспокоят акне и избыточный рост волос или не наступает беременность — запишитесь на приём к гинекологу-эндокринологу. Полное гормональное обследование занимает пару визитов, а современное лечение СПКЯ возвращает регулярный цикл и позволяет большинству пациенток стать мамами.