Полип эндометрия

Полип эндометрия — очаговое разрастание слизистой оболочки тела матки, состоящее из желез, стромы и сосудов, покрытое эпителием. В отличие от обычного эндометрия, который отторгается каждый цикл, полип имеет плотное основание в базальном слое и существует независимо от гормональных волн. Размеры варьируют от 1–2 мм до нескольких сантиметров; образование может сидеть на ножке или на широком основании, быть одиночным или множественным.

По гистологии выделяют железистые полипы (чаще у молодых), железисто-фиброзные (самые распространённые), фиброзные и аденоматозные — последние несут наибольший риск атипии. Пик заболеваемости приходится на 40–55 лет; у женщин в постменопаузе полипы чаще бессимптомны, но именно в этом возрасте выше вероятность найти в них атипию или рак. Отдельная категория — плацентарные полипы после родов и аборта, о которых рассказано в отдельной карточке.

В МКБ-10 полип эндометрия кодируется рубрикой N84.0. Отличать его нужно от субмукозной миомы, эндометриоза, гиперплазии эндометрия и внутриматочных синехий: на УЗИ все они могут выглядеть похожим утолщением или образованием, и окончательный ответ всегда даёт гистология удалённой ткани.

Многие полипы протекают бессимптомно и находятся случайно на УЗИ; проявления появляются при росте образования и его травматизации.

Характерные проявления:

• межменструальные кровянистые и мажущие выделения;
• обильные и удлинённые менструации;
• кровянистые выделения в постменопаузе — важнейший настораживающий признак;
• контактные выделения после полового акта при полипах, выходящих к шейке;
• схваткообразные боли внизу живота при крупных полипах на ножке;
• бесплодие и неудачи имплантации при ЭКО;
• привычное невынашивание беременности;
• железодефицитная анемия при длительных постоянных кровопотерях: слабость, головокружение, бледность.

Обратитесь к гинекологу при любых нерегулярных кровянистых выделениях, обильных менструациях и особенно при любом кровянистом выделении в постменопаузе — это стандартный повод для обследования в ближайшие дни. Срочно обращайтесь за помощью при обильном кровотечении со сгустками, резкой слабости и сердцебиении.

Причина полипа эндометрия — локальная избыточная пролиферация клеток базального слоя слизистой под влиянием гормональных, воспалительных и ятрогенных факторов.

Основные причины и факторы риска:

• относительная гиперэстрогения: ожирение, ановуляция, эстрогензаместительная терапия без прогестерона;
• возраст 40–55 лет — пик заболеваемости;
• хронический эндометрит — воспаление слизистой матки;
• приём тамоксифена при лечении рака молочной железы;
• сахарный диабет и гипертоническая болезнь;
• нарушения жирового обмена и метаболический синдром;
• травмы эндометрия: аборты, выскабливания, внутриматочные манипуляции;
• наследственная предрасположенность к гиперпластическим процессам;
• синдром поликистозных яичников с хронической ановуляцией.

Ускоряют рост полипов длительное отсутствие овуляции с непрерывным действием эстрогенов и отказ от гинекологических осмотров: бессимптомный полип за годы вырастает и изредка несёт атипию. Рецидивы после удаления чаще всего связаны с сохранением гормонального фона и хронического эндометрита.

Диагностикой занимается гинеколог; задачи — найти полип, оценить полость матки целиком и исключить атипию и рак эндометрия.

Программа обследования:

• УЗИ органов малого таза на 5–7 день цикла: локальное утолщение эндометрия, эхогенное образование, сосудистая ножка по допплеру;
• гидросонография — УЗИ с заполнением полости физраствором, резко повышает точность;
• гистероскопия — визуальный осмотр полости матки изнутри, точная локализация и одновременное удаление;
• гистологическое исследование удалённого полипа — обязательный этап;
• при постменопаузе и подозрении на гиперплазию — аспирационная биопсия или выскабливание с гистологией;
• общий анализ крови и ферритин при длительных выделениях;
• глюкоза, липиды, оценка веса — фон, способствующий рецидивам;
• при рецидивах и атипии — расширенное обследование с МРТ малого таза.

Дифференциальную диагностику проводят с гиперплазией эндометрия, субмукозной миомой, эндометриозом, остатками плодного яйца после прерываний и раком эндометрия. Решающие инструменты — гидросонография и гистероскопия: точность обычного УЗИ без заполнения полости заметно ниже, а вердикт по природе образования даёт только гистология.

Лечение полипа эндометрия хирургическое: медикаменты не растворяют сформированный полип, а гормональная терапия применяется после удаления для профилактики рецидива.

Базовое лечение:

• гистероскопическая полипэктомия — удаление образования вместе с ножкой и основанием под визуальным контролем;
• раздельное диагностическое выскабливание полости матки в дополнение при подозрении на распространённые процессы;
• обязательная гистология удалённого материала;
• лечение хронического эндометрита при его выявлении;
• гормональная терапия после удаления при гиперэстрогении и рецидивах: гестагены во второй фазе, при показаниях — гормонсодержащая внутриматочная система;
• коррекция веса и метаболического фона — важнейшее условие профилактики рецидива;
• контрольное УЗИ через 4–6 недель после вмешательства.

Хирургическое лечение при осложнениях и атипии: при выявлении аденоматозного полипа или атипической гиперплазии объём лечения расширяется — от повторного выскабливания с гормональной терапией у молодых женщин до гистерэктомии у пациенток после реализации репродуктивных планов. При сочетании с крупной субмукозной миомой вмешательство планируется с учётом обоих образований.

Чего делать нельзя: наблюдать кровотечения в постменопаузе «до следующего УЗИ год спустя», лечить полип травами и гормонами без удаления, соглашаться на слепое выскабливание без гистероскопии — оно оставляет ножку и ведёт к рецидивам.

Гарантированно предотвратить полип эндометрия нельзя, но снизить риск его появления и рецидива реально:

• поддержание нормального веса — главный модифицируемый фактор гиперэстрогении;
• регулярное наблюдение у гинеколога раз в год, после 40 лет — с УЗИ;
• своевременное лечение хронического эндометрита и инфекций;
• гормональная терапия в менопаузе — только с прогестероновым компонентом и под контролем врача;
• контроль сахара и давления при диабете и гипертонии;
• при приёме тамоксифена — плановый гинекологический контроль с УЗИ;
• осторожное отношение к выскабливаниям и абортам, планирование контрацепции.

После удаления полипа профилактика рецидива — это контроль фона: циклическая гормональная поддержка при показаниях, лечение эндометрита, снижение веса. Кровянистые выделения между менструациями на фоне такого наблюдения — повод для внепланового УЗИ, а не ожидания.

После гистероскопического удаления восстановление занимает 1–2 недели: возможны мажущие выделения и лёгкие схваткообразные ощущения первые дни. Рекомендованы половой покой, отказ от ванн, бассейна и тампонов на 2 недели, ограничение физических нагрузок и контрольная температура — подъём выше 38 градусов повод связаться с врачом. Контрольное УЗИ выполняют через 4–6 недель.

Дальнейший план зависит от гистологии: при простом железистом полипе достаточно наблюдения, при железисто-фиброзном на фоне гиперэстрогении — гормональной поддержки, при выявлении атипии — расширенного лечения. При планировании беременности удаление обычно ускоряет успех: полип мешает имплантации, и после него зачатие в течение года наступает у большинства пациенток с восстановленным эндометрием.

Прогноз при доброкачественном гистологическом ответе отличный: рецидивы при лечении фона составляют единицы процентов, фертильность восстанавливается. Неблагоприятный сценарий — атипия или рак в материале, требующие онкологического маршрута; их вероятность мала, но именно она делает гистологию обязательной. Наблюдение после удаления — УЗИ и осмотр через 6 месяцев, далее по плану.

Если менструации стали обильными, между ними появляется мазня или в постменопаузе возобновились кровянистые выделения — запишитесь на приём к гинекологу. Гидросонография за один визит уточнит диагноз, а гистероскопическое удаление полипа эндометрия полностью решает проблему с точным гистологическим ответом.