Постменопауза

Постменопауза — завершающий этап менопаузального перехода, следующий за перименопаузой и менопаузой. Датой менопаузы считается день, от которого прошло 12 месяцев без самостоятельных менструаций; с этого момента женщина находится в постменопаузе до конца жизни. Яичники продолжают вырабатывать небольшое количество андрогенов, но эстрогены циркулируют в минимальных количествах, что и определяет характерные изменения всех органов-мишеней.

Ключевые изменения периода: ускоренная потеря костной массы (до 2–3% в первые годы, затем 1% в год) с риском остеопороза и переломов, атрофия слизистых урогенитального тракта — так называемый генитоуринарный синдром менопаузы, рост общего холестерина и изменений сосудов, перераспределение жира на живот. Приливы и ночная потливость, главный симптом перименопаузы, у большинства женщин постепенно угасают, хотя у части сохраняются годами.

В МКБ-10 состояния, связанные с менопаузальным периодом, кодируются рубрикой N95; атрофический вагинит в постменопаузе — N95.2. Отличать естественную постменопаузу нужно от ранней (до 45 лет) и преждевременной (до 40 лет) менопаузы, а также от хирургической — после удаления яичников: эти варианты требуют более активной гормональной поддержки и особого плана наблюдения.

В первые годы постменопаузы могут сохраняться отдельные вазомоторные симптомы, но ведущими становятся проявления урогенитальной атрофии и обменных изменений.

Характерные проявления:

• сухость, жжение и дискомфорт во влагалище, болезненность при половой близости;
• учащённое мочеиспускание, рези, склонность к рецидивирующим циститам;
• уменьшение естественной смазки и либидо;
• продолжающиеся у части женщин приливы и ночная потливость;
• нарушения сна и раздражительность;
• прогрессирующее снижение роста и боли в спине — признаки остеопороза;
• набор веса по абдоминальному типу при прежнем питании;
• сухость кожи, истончение волос, изменения голоса.

Обратитесь к гинекологу, чтобы составить план наблюдения: денситометрию, скрининги и решение вопроса о терапии урогенитальных симптомов. Срочно обращайтесь за помощью при любом кровянистом выделении в постменопаузе, даже однократном и скудном, — это симптом, который всегда требует обследования на рак эндометрия.

Причина постменопаузы — физиологическое истощение запаса фолликулов в яичниках, завершающее репродуктивный период; сам дефицит эстрогенов определяет все симптомы периода.

Основные причины и факторы риска неблагоприятного течения:

• ранняя и преждевременная менопауза, в том числе генетически обусловленная;
• хирургическое удаление яичников, химио- и лучевая терапия в анамнезе;
• курение — приближает менопаузу и усиливает потерю костной массы;
• низкий индекс массы тела и дефицит массы костной ткани;
• дефицит витамина D, малоподвижный образ жизни;
• семейный анамнез остеопороза и переломов;
• сахарный диабет, гипертония, повышенный холестерин, усиленные эстрогенным дефицитом;
• отсутствие заместительной терапии при ранней менопаузе.

Ускоряют костные потери длительный дефицит кальция и белка, злоупотребление алкоголем и приём глюкокортикоидов. Отягчают урогенитальные симптомы отказ от половой активности из-за страха боли — обратная связь, разрывающаяся местными эстрогенами.

Наблюдение ведёт гинеколог; в постменопаузе он координирует скрининги с терапевтом, эндокринологом и при необходимости — кардиологом. Задачи — оценить риски, вовремя выявить остеопороз и онкологические заболевания, подобрать поддержку.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр с цитологией шейки матки по возрастной схеме;
• УЗИ органов малого таза: толщина эндометрия, яичники, оценка при кровотечениях;
• денситометрия (DXA) — измерение минеральной плотности костей, обычно в 50–55 лет или ранее при факторах риска;
• липидограмма, глюкоза или гликированный гемоглобин — сердечно-сосудистые и углеводные риски;
• витамин D, кальций, при показаниях — маркеры костного обмена;
• артериальное давление, ЭКГ, оценка кардиорисков;
• маммография по возрастной схеме скрининга;
• ФСГ и эстрадиол — при неясности статуса, на фоне гормональных препаратов информативность ограничена.

Дифференциальную диагностику проводят между естественной постменопаузой, ранней и преждевременной менопаузой, гиперпролактинемией и заболеваниями щитовидной железы при нерегулярных циклах до установления статуса. Кровянистые выделения в постменопаузе всегда обследуются с УЗИ и при утолщении эндометрия — гистероскопией с биопсией, независимо от давности менопаузы.

Постменопауза не болезнь, но её последствия — остеопороз, урогенитальная атрофия и сердечно-сосудистые риски — эффективно контролируются современными методами.

Базовое лечение:

• менопаузальная гормональная терапия при выраженных симптомах и отсутствии противопоказаний: наиболее эффективное средство от приливов, сухости и профилактики костных потерь, назначается с индивидуальной оценкой рисков;
• местные эстрогены во влагалище — при урогенитальных симптомах даже когда системная терапия не показана;
• кальций и витамин D в возрастной норме, при остеопорозе — антиостеопорозные препараты по назначению врача;
• физическая активность: аэробные нагрузки, силовые тренировки и упражнения на равновесие — защита костей, сердца и от падений;
• питание с достаточным белком, кальцием, ограничением соли и алкоголя;
• контроль давления, холестерина и сахара совместно с терапевтом;
• регулярные скрининги: маммография, цитология шейки, денситометрия по графику.

Хирургическое лечение в постменопаузе применяется по онкологическим показаниям и при опущении органов малого таза; плановые гинекологические операции проводятся с учётом повышенных кардиорисков периода. Психологическая поддержка и работа со сном дополняют медикаментозную программу у женщин с выраженными нарушениями.

Чего делать нельзя: терпеть годами сухость и рези, списывая их на возраст — местные эстрогены решают проблему; самостоятельно начинать гормональные препараты без оценки рисков и игнорировать кровянистые выделения — каждое из этих решений имеет цену.

Профилактика в постменопаузе — это управление тремя главными рисками периода: костями, сердцем и слизистыми:

• регулярная физическая активность, включая силовые упражнения дважды в неделю;
• достаточное потребление кальция с пищей и витамина D, контроль их уровней;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• поддержание нормального веса и окружности талии;
• ежегодный контроль давления, холестерина, глюкозы;
• денситометрия по графику и профилактика падений дома;
• не пропускать скрининги: маммографию, цитологию шейки, УЗИ;
• при ранней менопаузе — заместительная терапия до среднего возраста естественной менопаузы.

Особая профилактика — настороженность к кровянистым выделениям: в постменопаузе они всегда повод для обследования, а не наблюдения. Своевременное обращение при них — главный резерв раннего выявления рака эндометрия.

Понятие реабилитации в постменопаузе охватывает восстановление после переломов, операций и адаптацию к новому гормональному статусу. После перелома на фоне остеопороза программа включает ЛФК, упражнения на равновесие и силу, коррекцию домашней среды и продолжение антиостеопорозной терапии — восстановление занимает месяцы, но подвижность возвращается у большинства пациенток.

После гинекологических операций восстановление стандартное — 4–6 недель с постепенным возвращением активности. У женщин с урогенитальным синдромом курс местных эстрогенов фактически выполняет роль реабилитации слизистых: комфорт при близости и исчезновение резей возвращаются в течение 1–2 месяцев.

Прогноз у здоровой женщины в постменопаузе благоприятный: при контроле давления, костей и скринингов продолжительность и качество жизни практически не отличаются от ожидаемых. Неблагоприятные сценарии — остеопоротические переломы шейки бедра и поздно выявленный рак эндометрия; оба предупреждаются денситометрией, терапией и вниманием к выделениям. Наблюдение — гинеколог раз в год, терапевт и эндокринолог по показаниям.

Если вы вошли в постменопаузу и хотите составить план наблюдения, обсудить гормональную поддержку или беспокоят сухость и частые циститы — запишитесь на приём к гинекологу. Денситометрия, скрининги и современные местные средства превращают этот период в самый управляемый этап женского здоровья.