Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — патологическое прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки с перекрытием внутреннего зева полностью или частично. Формируется оно при имплантации плодного яйца в нижней части матки; по мере роста матки нижний сегмент растягивается, и во многих случаях плацента оказывается смещённой вверх — так называемая миграция плаценты, поэтому диагноз, поставленный в середине беременности, часто пересматривается к третьему триместру.

Классификация: полное (центральное) предлежание — плацента закрывает весь внутренний зев; неполное — частичное и краевое, когда она только касается или доходит до края зева; отдельно выделяют низкую плацентацию — нижний край в пределах 2–3 см от зева без перекрытия. Особый вариант — врастание плаценты (placenta accreta и глубже), характерное для беременности с рубцом на матке: оно резко осложняет роды и требует специализированного стационара.

В МКБ-10 предлежание плаценты кодируется рубрикой O44 с уточнением наличия или отсутствия кровотечения. Отличать его нужно от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (боль и напряжённая матка), разрыва краевого синуса и шеечной беременности: трансвагинальное УЗИ решает этот вопрос однозначно, а влагалищное исследование руками при подозрении на предлежание запрещено.

Главный и чаще всего единственный симптом — повторяющиеся кровотечения; до их появления предлежание протекает бессимптомно и выявляется только на УЗИ.

Характерные проявления:

• безболезненные кровянистые выделения из половых путей со второго-третьего триместра;
• внезапные кровотечения, часто в покое и ночью, без связи с нагрузкой;
• периодические мажущие выделения, усиливающиеся после физических усилий;
• кровотечения повторяются и имеют тенденцию к усилению по мере роста матки;
• при массивном кровотечении — слабость, головокружение, бледность, учащённый пульс;
• аномальное положение плода: тазовое, косое, поперечное — из-за занятого нижнего сегмента;
• отсутствие боли — принципиальный отличительный признак от отслойки плаценты;
• при врастании плаценты — чаще бессимптомное течение до родов.

Обратитесь к акушеру-гинекологу при любых кровянистых выделениях во второй половине беременности, даже скудных и прекратившихся, — нужен УЗИ-контроль и уточнение тактики. Немедленно вызывайте скорую помощь при обильном кровотечении, головокружении, слабости и уменьшении шевелений плода — госпитализация обязательна в считанные минуты.

Причина предлежания плаценты — имплантация плодного яйца в нижнем сегменте матки; этому способствуют повреждения эндометрия и особенности матки.

Основные причины и факторы риска:

• рубцы на матке после кесаревых сечений — главный фактор, риск растёт с каждым рубцом;
• многократные роды и выскабливания в анамнезе;
• миомы, особенно субмукозные, и операции на матке;
• аномалии развития матки: перегородка, двурогая матка;
• возраст матери старше 35 лет;
• курение;
• многоплодная беременность с увеличенной площадью плацентарной ткани;
• хронический эндометрит и атрофические изменения эндометрия;
• ЭКО-беременность, при которой частота предлежания выше популяционной.

Ускоряют клинические проявления физические нагрузки, подъём тяжестей и половая близость при установленном предлежании: любая активность, сокращающая матку, провоцирует отслойку краёв плаценты от растягивающегося сегмента. Врастание плаценты особенно вероятно при предлежании на фоне кесарева в анамнезе — эта комбинация всегда ведётся в специализированном центре.

Ведёт беременную акушер-гинеколог; при кровотечениях — команда родильного дома. Задачи — уточнить форму предлежания, исключить врастание, спланировать безопасные роды.

Программа обследования:

• трансвагинальное УЗИ — золотой стандарт: точное расстояние от края плаценты до внутреннего зева;
• трансабдоминальное УЗИ в динамике — контроль миграции плаценты по триместрам;
• МРТ малого таза при подозрении на врастание плаценты — оценка глубины инвазии;
• допплерометрия сосудов плаценты и плода;
• кардиотокография при кровотечениях — состояние плода;
• общий анализ крови и коагулограмма при кровотечениях, определение группы крови и резус;
• запрет влагалищных исследований при установленном предлежании — правило безопасности;
• при врастании — консилиум с урологом и сосудистым хирургом, планирование операции.

Дифференциальную диагностику проводят с преждевременной отслойкой плаценты (боль и тонус матки), разрывом краевого синуса, шеечной беременностью, полипом шейки и инфекцией. Решающий инструмент — трансвагинальное УЗИ: оно безопасно и однозначно отличает предлежание от других причин кровотечения, тогда как слепое ручное исследование запрещено.

Тактика зависит от формы предлежания, срока и наличия кровотечения; при бессимптомном варианте беременность ведётся консервативно.

Базовое лечение:

• при низкой плацентации и краевом предлежании без кровотечений — наблюдение с УЗИ, щадящий режим, отказ от подъёма тяжестей;
• при кровотечении — госпитализация в стационар высокой готовности, покой;
• кортикостероиды для ускорения созревания лёгких плода при риске преждевременных родов до 34 недель;
• кровезамещающая терапия при кровопотере, забор крови заранее при врастании;
• магнезиальная терапия для защиты мозга плода при ранних родах;
• токолитики кратким курсом при преждевременных схватках;
• анти-D-иммуноглобулин резус-отрицательным женщинам.

Родоразрешение: при полном предлежании — плановое кесарево сечение на 36–37 неделях; при краевом и низком с расстоянием до зева более 10 мм возможны естественные роды по решению врача. При врастании плаценты операция планируется в специализированном центре с командой, запасом крови и готовностью к гистерэктомии. Экстренное кесарево выполняется при некупируемом кровотечении независимо от срока.

Чего делать нельзя: продолжать интимную жизнь и физические нагрузки при установленном предлежании, соглашаться на влагалищное исследование вне стационара и ждать «отмахается» при повторном кровотечении — каждый эпизод обедняет резервы и матери, и плода.

Предотвратить само предлежание плаценты нельзя, но снизить его вероятность и тяжесть последствий реально:

• планирование беременности с минимизацией кесаревых сечений без медицинских показаний;
• лечение хронического эндометрита и воспалений до беременности;
• отказ от курения до и во время беременности;
• плановое наблюдение с УЗИ по скрининговому графику — ранняя находка меняет тактику задолго до рисков;
• щадящий режим при установленной низкой плацентации: без подъёма тяжестей, интенсивного спорта и дальних переездов;
• при рубце на матке и предлежании — постановка на учёт в специализированном стационаре заранее;
• обсуждение с врачом индивидуального плана при предлежании в предыдущей беременности.

Беременным с предлежанием полезно заранее знать маршрут до родильного дома и держать собранными документы: при внезапном кровотечении минуты экономии имеют значение. Регулярные УЗИ в третьем триместре уточняют, поднялась ли плацента, и снимают или подтверждают ограничения.

После планового кесарева при предлежании восстановление занимает 4–6 недель: ограничение подъёма тяжестей, контроль выделений, УЗИ матки и коррекция анемии после кровопотери. При кровотечениях в родах и переливаниях крови особенно важны восполнение железа, белковое питание и постепенное возвращение активности с контролем гемоглобина.

После родов с врастанием плаценты и гистерэктомией реабилитация включает физическое восстановление и психологическую адаптацию; при сохранённой матке следующий ребёнок планируется с обязательной оценкой рубца и консультацией заранее. Грудное вскармливание при стабильном состоянии мамы налаживается в обычном порядке.

Прогноз при современных стандартах ведения благоприятный: плановое кесарево в подготовленном стационаре завершается рождением здорового ребёнка в подавляющем большинстве случаев. Серьёзные риски — массивное кровотечение и врастание плаценты — управляются заблаговременным планированием операции и запасом крови. Наблюдение после родов включает УЗИ и контроль гемоглобина через 6–8 недель.

Если у вас на УЗИ выявили низкую плацентацию или предлежание плаценты либо появились кровянистые выделения во второй половине беременности — запишитесь на приём к акушеру-гинекологу. Трансвагинальное УЗИ уточнит форму предлежания, а согласованный план наблюдения и родов защитит и вас, и малыша.