Преэклампсия

Преэклампсия — гипертензивное расстройство беременности, которое впервые проявляется после 20-й недели: артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше в сочетании с протеинурией (белок в моче более 300 мг в сутки) или признаками поражения органов-мишеней — тромбоцитопенией, повышением печёночных ферментов, почечной недостаточностью, отёком лёгких, неврологическими симптомами. Основа болезни — нарушение формирования плаценты: её сосуды развиваются дефектно, плацента испытывает ишемию и выбрасывает в кровоток матери вещества, повреждающие эндотелий её сосудов, — отсюда системные проявления.

По тяжести выделяют умеренную и тяжёлую преэклампсию: о тяжёлой говорят при давлении 160/110 и выше, выраженной протеинурии, тромбоцитопении, боли в правом подреберье, признаках HELLP-синдрома (гемолиз, повышение печёночных ферментов, низкие тромбоциты), нарушениях зрения. Ранняя преэклампсия (до 34 недель) протекает агрессивнее и хуже для плода, поздняя — чаще связана с исходной гипертонией и ожирением. В МКБ-10 патология кодируется рубрикой O14; судорожный приступ на её фоне выделяют отдельно как эклампсию (O15).

Отличать преэклампсию нужно от хронической артериальной гипертензии (давление было до беременности и до 20 недель) и гестационной гипертензии (давление после 20 недель без белка и органных нарушений) — это разные состояния с разным прогнозом; ключ к разграничению — измерения давления до беременности и анализы мочи в динамике.

Лёгкая степень часто протекает почти незаметно — только цифры давления и белок в анализах; тяжёлая даёт яркую симптоматику, и её важно знать каждой беременной.

Характерные проявления:

• артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше после 20 недель при двукратном измерении;
• белок в общем анализе мочи, при выраженной форме — пенистая моча;
• отёки лица, век и кистей, быстрый набор веса из-за задержки жидкости;
• головная боль в лобной и височной области, не проходящая после обычных обезболивающих;
• зрительные нарушения: мелькание мушек, вспышки, двоение;
• боль или тяжесть в правом подреберье, тошнота и рвота во второй половине беременности;
• уменьшение суточного количества мочи;
• гиперрефлексия и возбудимость как предвестники судорог;
• признаки страдания плода по КТГ и задержка его роста при тяжёлом течении.

О любом давлении выше 140/90, головной боли с мушками и отёках лица при беременности сообщите своему акушеру-гинекологу в тот же день. Срочно вызывайте скорую помощь при давлении 160/110 и выше, судорогах, резкой боли в животе и правом подреберье, выраженном ухудшении зрения — это признаки тяжёлой преэклампсии и эклампсии.

Непосредственная причина — дефектная плацентация: сосуды, которыми плацента врастает в стенку матки, развиваются недостаточно, плацентарный кровоток снижается, и плацента запускает каскад реакций, повреждающий сосуды всего организма матери.

Основные причины и факторы риска:

• первая беременность — риск выше у первородящих;
• преэклампсия или гестоз в предыдущих беременностях;
• хроническая артериальная гипертензия и болезни почек;
• сахарный диабет и инсулинорезистентность;
• ожирение с индексом массы тела выше 30;
• возраст матери моложе 18 или старше 35 лет;
• многоплодная беременность;
• аутоиммунные заболевания: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка;
• преэклампсия у матери или сестры — семейная предрасположенность.

Усугубляют риск нелеченое давление, пропуски визитов и анализов, набор веса выше нормы: контроль этих факторов — часть профилактики, а низкие дозы аспирина с 12–16 недель у женщин высокого риска снижают вероятность болезни почти наполовину.

Наблюдение ведёт акушер-гинеколог женской консультации, тяжёлые формы — совместно с акушерским стационаром и реаниматологом; задачи: вовремя выявить повышение давления и белок, оценить состояние органов матери и плода, выбрать момент родоразрешения.

Программа обследования:

• измерение артериального давления на каждом визите, при риске — домашний мониторинг дважды в день;
• общий анализ мочи на каждом визите, при протеинурии — суточная потеря белка или отношение белок/креатинин;
• общий анализ крови с тромбоцитами;
• АЛТ, АСТ, билирубин, лактатдегидрогеназа — контроль печени и признаков HELLP-синдрома;
• креатинин и мочевая кислота — почечная функция;
• УЗИ плода с допплерометрией кровотока — рост и плацентарная перфузия;
• КТГ по графику при установленном диагнозе;
• скрининг первого триместра (11–14 недель): плацентарный фактор роста, УЗИ маточных артерий — расчёт индивидуального риска;
• при тяжёлой форме — контроль диуреза, рефлексов и неврологического статуса.

Дифференциальную диагностику проводят с хронической гипертензией (повышенное давление до беременности), гестационной гипертензией (после 20 недель, но без белка и органных признаков), заболеваниями почек с протеинурией, острым жировым гепатозом беременности и гепатитами, тромботической микроангиопатией — точное разграничение меняет и тактику, и сроки родоразрешения.

Единственное радикальное лечение преэклампсии — родоразрешение: пока плацента на месте, болезнь продолжается. До родов задача врачей — контролировать давление, не допустить судорог и следить за состоянием плода.

Базовое лечение при умеренной степени:

• госпитализация или усиленный амбулаторный контроль по решению врача;
• антигипертензивные препараты, разрешённые при беременности: нифедипин, метилдопа, лабеталол — цель держать давление ниже 140/90;
• ежедневный контроль давления, анализов и состояния плода;
• кортикостероиды для созревания лёгких плода при сроке 24–34 недели;
• родоразрешение в сроке 37 недель и позже при стабильном состоянии;
• наблюдение после родов минимум 48–72 часа — пик рисков приходится на первые сутки после родоразрешения.

Интенсивное лечение при тяжёлой степени:

• сульфат магния внутривенно — профилактика и лечение судорог (эклампсии);
• стабилизация давления и экстренное родоразрешение после стабилизации независимо от срока при угрозе жизни;
• контроль и коррекция нарушений свёртывания, наблюдение в реанимации;
• мониторинг плода и совместное решение акушера и неонатолога о сроках.

Чего делать нельзя: игнорировать повышенное давление и пропускать визиты, самостоятельно принимать мочегонные и «снижающие давление» препараты, не одобренные при беременности, терпеть головную боль и мушки перед глазами, отказываться от госпитализации при тяжёлых показателях — задержка в этой болезни стоит жизней.

Полностью предотвратить преэклампсию нельзя, но доказанные меры снижают риск, особенно у женщин группы высокого риска:

• низкие дозы аспирина с 12–16 недель до 36 недель — по назначению врача при факторах риска;
• добавки кальция при низком его потреблении с пищей;
• планирование беременности и лечение гипертонии, диабета, болезней почек до зачатия;
• контроль веса: умеренный набор по графику, без принципа «беременность — значит за двоих»;
• регулярные визиты в женскую консультацию без пропусков и домашний контроль давления при риске;
• умеренная физическая активность при отсутствии противопоказаний;
• при высоком риске — скрининг первого триместра с расчётом индивидуальной вероятности;
• информированность: знать симптомы и обращаться без промедления.

Женщинам с преэклампсией в анамнезе перед следующей беременностью стоит пройти консультацию с акушером-гинекологом и, при необходимости, гемостазиологом — план наблюдения составляется заранее.

После родов давление у большинства женщин нормализуется в течение 6–12 недель, но это не конец истории: преэклампсия повышает пожизненные риски гипертонии, болезней сердца и почек. Контрольный осмотр с анализом мочи, креатинином и давлением — через 6 недель после родов, затем давление измеряется минимум раз в год; при сохраняющейся гипертензии — наблюдение у кардиолога или терапевта.

Физическое восстановление после кесарева сечения занимает 6–8 недель: ограничения на подъём тяжестей, постепенное возвращение к нагрузкам, уход за швом. Кормление грудью поощряется — оно ускоряет восстановление сосудистой системы; препараты для давления при лактации подбираются с учётом совместимости.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: подавляющее большинство матерей и детей восстанавливается полностью. В последующие беременности риск повторения выше при ранней и тяжёлой форме, поэтому следующая беременность планируется с профилактикой аспирином и усиленным наблюдением. Отдельное внимание — психологическое восстановление после экстренных родов: разговор с врачом о произошедшем снижает тревожность и помогает планировать будущее.

Если после 20 недель беременности у вас повышается давление, появилась головная боль с мушками перед глазами или отёки лица — немедленно сообщите своему акушеру-гинекологу или вызовите скорую: ранняя диагностика преэклампсии и вовремя начатое лечение защищают и мать, и ребёнка.