Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патологическое отделение плаценты от стенки матки до рождения плода с образованием ретроплацентарной гематомы. Плацента снабжает плод кислородом, поэтому даже частичная отслойка нарушает его питание, а обширная делает родоразрешение вопросом минут. По площади выделяют частичную отслойку — непрогрессирующую, когда кровотечение останавливается и тромб запечатывает дефект, и прогрессирующую, когда гематома нарастает; полная отслойка всегда требует экстренного родоразрешения.

По расположению гематомы различают краевую отслойку, при которой кровь выходит наружу в виде кровянистых выделений, и центральную, при которой кровь скапливается позади плаценты и наружного кровотечения может не быть — именно она опаснее всего, потому что тяжесть недооценивается. Ведущая причина — гестоз и хроническая артериальная гипертензия с повреждением сосудов плацентарной площадки. В МКБ-10 патология кодируется рубрикой O45.

Отличать отслойку нужно от предлежания плаценты, при котором кровотечение безболезненное, матка не напряжена, а плацента по УЗИ перекрывает внутренний зев; от разрыва матки с резкой болью, деформацией контура матки и страданием плода; и от локального гипертонуса без гематомы — разграничение проводится по УЗИ, КТГ и динамике наблюдения.

Выраженность симптомов зависит от площади отслоившегося участка: при небольших краевых отслойках картина может быть смазанной, при обширных — катастрофически быстрой.

Характерные проявления:

• постоянная боль в животе и пояснице, не снимающаяся отдыхом, с напряжением матки;
• матка плотная, асимметричная, болезненная при пальпации;
• кровянистые выделения из половых путей, тёмные или алые;
• при центральной отслойке наружного кровотечения может не быть — боль и гипертонус остаются единственными симптомами;
• изменение шевелений плода: сначала бурные и болезненные, затем ослабевающие;
• учащение сердцебиения плода с последующим замедлением по КТГ;
• при массивной кровопотере — бледность, головокружение, падение давления, холодный пот;
• учащение пульса и уменьшение диуреза как ранние признаки кровопотери.

При любой боли с напряжением матки или кровянистых выделениях при беременности нужно немедленно вызвать скорую помощь — это не состояние «подождать до утра». Особо срочно: резкая постоянная боль, отсутствие шевелений плода, обильное кровотечение, потеря сознания.

Причина большинства отслойки — повреждение мелких сосудов плацентарной площадки на фоне сосудистых болезней матери; спровоцировать катастрофу может и механический фактор.

Основные причины и факторы риска:

• гестоз (преэклампсия) — ведущая причина с повреждением эндотелия сосудов плаценты;
• хроническая артериальная гипертензия до беременности;
• тупая травма живота: падение, ДТП, удар;
• курение и употребление наркотиков (кокаин) — спазм сосудов плаценты;
• преждевременное излитие околоплодных вод при многоводии — резкое падение давления в матке;
• короткая пуповина и аномалии прикрепления плаценты;
• миома матки в месте плацентации;
• возраст старше 35 лет, многоплодная беременность;
• отслойка плаценты в предыдущей беременности — риск повышен в несколько раз;
• тромбофилии, дефицит фолиевой кислоты, анемия.

Ускоряют катастрофу нелеченная гипертония, пропущенные визиты и отсутствие контроля давления, физические перегрузки на поздних сроках: когда сосуды уже повреждены, достаточно небольшого провоцирующего фактора, чтобы началось отслоение.

Диагностика проводится акушером-гинекологом, при тяжёлых формах — вместе с реаниматологом; задачи: подтвердить отслойку, оценить состояние плода и величину кровопотери, решить вопрос о срочности родоразрешения.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой тонуса, болезненности и симметричности матки;
• УЗИ матки и плода: ретроплацентарная гематома, локализация плаценты, исключение предлежания;
• допплерометрия маточно-плацентарного и плодового кровотока;
• КТГ — сердцебиение плода и его реакция;
• общий анализ крови с гемоглобином и тромбоцитами в динамике;
• коагулограмма — контроль ДВС-синдрома при массивном кровотечении;
• креатинин, печёночные ферменты при подозрении на сочетание с гестозом;
• контроль диуреза и артериального давления;
• осмотр в зеркалах после исключения угрожающего состояния — для поиска других источников крови.

Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты (безболезненное кровотечение, плацента по УЗИ у зева), разрывом матки (резкая боль, деформация контура, нарушение сердцебиения плода), острым аппендицитом и почечной коликой (боль без кровотечения и без страдания плода), начавшимися родами — от правильного разграничения зависит выбор между наблюдением и экстренной операцией.

Лечение определяется тяжестью и сроком беременности; любые формы отслойки наблюдаются в стационаре — амбулаторное ведение при установленной отслойке недопустимо.

Базовое лечение при непрогрессирующей лёгкой отслойке на ранних сроках:

• госпитализация в отделение патологии беременности и постельный режим;
• контроль КТГ и УЗИ в динамике — убедиться, что гематома не растёт;
• спазмолитики и токолитики по показаниям, по решению врача;
• терапия основного заболевания: контроль давления при гипертонии и гестозе;
• профилактика респираторного дистресс-синдрома плода кортикостероидами при сроке 24–34 недели;
• контроль гемоглобина и коагулограммы;
• при достижении доношенного срока — плановое родоразрешение.

Хирургическое и интенсивное лечение при прогрессирующей и тяжёлой отслойке:

• экстренное кесарево сечение независимо от срока при угрозе жизни плода и матери;
• при массивном кровотечении — переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, борьба с ДВС-синдромом;
• при матке Кувелера (пропитывание кровью стенки) без сокращения — удаление матки для спасения жизни;
• продолженная интенсивная терапия в реанимации после операции.

Чего делать нельзя: терпеть боль и «подождать до утра» при кровянистых выделениях, поднимать тяжести после эпизода отслойки, отказываться от госпитализации, курить — курение при продолженной беременности резко повышает риск повторной отслойки.

Предотвратить все случаи отслойки невозможно, но контролируемые факторы заметно снижают риск:

• планирование беременности и лечение гипертонии до зачатия;
• регулярное измерение давления дома у гипертоников и при гестозе;
• своевременное лечение гестоза и выполнение назначений врача;
• полный отказ от курения и алкоголя на весь срок беременности;
• пристёгивание ремнём безопасности: нижняя лямка — под животом;
• избегание падений, контактных видов спорта и подъёма тяжестей на поздних сроках;
• коррекция дефицитов: фолиевая кислота, железо при анемии;
• при отслойке в анамнезе — углублённое обследование тромбофилий и тщательное наблюдение в следующую беременность.

Женщинам с гипертонией, болезнями почек и отслойкой в прошлой беременности стоит наблюдаться у акушера-гинеколога чаще стандартного графика: ранняя реакция на повышение давления и изменения допплерометрии предотвращает тяжёлые формы.

После благополучно завершённой беременности на фоне отслойки восстановление — это в первую очередь восполнение кровопотери: препараты железа под контролем гемоглобина, полноценное питание, постепенное возвращение физической нагрузки в течение шести-восьми недель. Контроль коагулограммы и общего анализа крови выполняют через несколько недель после родов.

Если беременность закончилась потерей ребёнка или экстренной операцией, важна психологическая поддержка: работа с психологом и группы поддержки родителей, потерявших детей, — часть восстановления не менее важная, чем физическая. Супружеской паре стоит обсудить с врачом причины произошедшего и план следующей беременности: обычно рекомендуют паузу в один-два года с полным обследованием — контроль давления, оценка тромбофилий, коррекция факторов гестоза.

Прогноз при лёгких формах благоприятный: большинство беременностей удаётся пролонгировать до доношенного срока. После тяжёлой отслойки риск повторения в следующих беременностях повышен, поэтому планирование идёт только вместе с акушером-гинекологом, при необходимости — с участием гемостазиолога.

Если во время беременности появились боли с напряжением матки или кровянистые выделения — немедленно обратитесь в скорую помощь, а после стабилизации запишитесь на приём к акушеру-гинекологу для углублённого обследования и плана дальнейшего наблюдения.