Приапизм

Приапизм — стойкая непроизвольная эрекция продолжительностью более четырёх часов вне сексуальной стимуляции. Механизм ишемической формы прост: кровь активно притекает в кавернозные тела, но отток по венам блокирован, и кавернозные тела превращаются в замкнутый резервуар, в котором нарастают дефицит кислорода и ацидоз. Ткани выживают первые несколько часов, затем начинается повреждение гладкой мускулатуры, которое сменяется фиброзом — необратимым замещением мышечных элементов соединительной тканью и утратой эректильной функции.

Основная форма — ишемический (вено-окклюзивный, низкопроточный) приапизм, на него приходится около 95% случаев: кавернозные тела твёрдые и болезненные, головка и губчатое тело уретры остаются мягкими, боль нарастает с каждым часом. Редкая форма — неишемический (артериальный, высокопроточный) приапизм после травмы промежности или полового члена: кровь притекает и оттекает через образовавшуюся фистулу, эрекция частичная и безболезненная, прогноз лучше. Отдельно выделяют рецидивирующий («маятниковый», stuttering) вариант — серию повторяющихся эпизодов, чаще ночных. В МКБ-10 приапизм кодируется рубрикой N48.4.

Отличать приапизм нужно от нормальной длительной эрекции, от разрыва кавернозных тел («перелома» полового члена с гематомой и щелчком в момент травмы) и от болезненности при болезни Пейрони; при любых сомнениях и тем более при эрекции свыше четырёх часов требуется немедленный осмотр уролога — время напрямую определяет исход.

Симптомы зависят от формы, но общий знаменатель один: эрекция, которая «сама» не проходит и не связана с желанием близости.

Характерные проявления:

• стойкая эрекция дольше четырёх часов без сексуального возбуждения;
• нарастающая боль и распирание в основании полового члена при ишемической форме;
• твёрдые, напряжённые кавернозные тела при мягкой головке;
• покраснение или синюшность кожи, отёк полового члена;
• невозможность полового акта и выраженный дискомфорт при сидении;
• после 24 часов — нарастающий отёк, потемнение кожи, признаки повреждения тканей;
• при неишемической форме — частичная безболезненная эрекция после травмы промежности;
• при рецидивирующем варианте — эпизоды по 1–3 часа, чаще ночью, с постепенным удлинением.

Обращайтесь к урологу немедленно, экстренно — в первые часы: эрекция свыше четырёх часов — прямое показание к неотложной помощи, счёт идёт на часы сохранения эректильной функции. Вызывайте скорую помощь при боли с твёрдым напряжённым половым членом, почернении кожи, температуре и общем недомогании — это признаки начинающегося некроза.

Ишемический приапизм развивается, когда кровь попадает в кавернозные тела и не может из них выйти: механизм — закупорка венозного оттока и тромбоз в застойной крови.

Основные причины и факторы риска:

• препараты для лечения эректильной дисфункции: ингибиторы ФДЭ-5 в повышенных дозах, особенно с алкоголем;
• интракавернозные инъекции (папаверин, алпростадил) — частая причина при нарушении дозировки;
• психотропные препараты: антипсихотики (рисперидон), антидепрессанты, препараты лития;
• серповидноклеточная анемия — ведущая причина у детей и молодых мужчин;
• заболевания крови: лейкозы, тромбоцитемия, тромбофилии;
• злокачественные новообразования с метастазами в кавернозные тела (редко);
• употребление кокаина и других психостимуляторов;
• травмы спинного мозга и области промежности;
• нарушения свёртывания и обезвоживание.

Усугубляет течение позднее обращение: многие мужчины терпят боль и стесняются, теряя часы, в которые ткань ещё можно спасти; опасно и повторное принятие препаратов для эрекции «чтобы снять» уже возникший эпизод.

Диагностика проводится экстренно урологом; главная задача — в первые минуты отличить ишемическую форму от неишемической, потому что тактика противоположная: одну нужно лечить немедленно, другую можно наблюдать.

Программа обследования:

• осмотр: твёрдость кавернозных тел при мягкой головке, болезненность, наличие травмы;
• газовый состав крови, взятой из кавернозного тела, — ключевой метод: тёмная кровь с низким pO2 подтверждает ишемию;
• УЗИ полового члена с допплерометрией — оценка артериального и венозного кровотока, поиск фистулы при неишемической форме;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой — исключение лейкоза;
• тест на серповидноклеточную анемию у соответствующих групп пациентов;
• коагулограмма при подозрении на нарушения свёртывания;
• ревизия принимаемых препаратов — анализ лекарственных причин;
• при повторных эпизодах — углублённый поиск гематологических причин.

Дифференциальную диагностику проводят с разрывом кавернозных тел (щелчок, резкая боль, гематома, деформация), болезнью Пейрони (стойкая деформация без длительной эрекции), метастатическим поражением кавернозных тел и неишемической формой после травмы — отличить ишемию от неишемической формы по клинике недостаточно, поэтому обязательны анализ газов крови и допплерометрия.

Лечение ишемического приапизма — экстренное, начинается в первые часы; цель — восстановить отток крови из кавернозных тел до развития фиброза.

Базовое лечение ишемической формы:

• обезболивание и начало терапии в первые 4–6 часов — наибольший шанс сохранить эректильную функцию;
• пункция кавернозных тел с аспирацией застойной крови и промыванием физиологическим раствором;
• интракавернозное введение симпатомиметиков (фенилэфрин, эфедрин) для сужения артерий и снижения притока;
• при неэффективности — шунтирующие операции, создающие обходной отток из кавернозных тел;
• при серповидноклеточной анемии — лечение основного заболевания: гидратация, оксигенация, обменное переливание крови;
• лечение выявленных гематологических причин;
• после купирования эпизода — наблюдение уролога с оценкой эректильной функции.

Лечение неишемической формы:

• наблюдение: до половины случаев самостоятельно разрешаются в первые недели;
• холод местно и компрессия;
• при сохранении — селективная эмболизация артериально-кавернозной фистулы;
• оперативное лигирование фистулы при неэффективности эмболизации.

Чего делать нельзя: ждать «само пройдёт» дольше четырёх часов, прикладывать лёд надолго и сдавливать член подручными средствами, принимать вторую дозу препаратов для эрекции, самостоятельно делать проколы иглой — без стерильности это добавляет инфекцию к ишемии.

Приапизм предотвращается в первую очередь рациональным отношением к препаратам и контролем фоновых болезней:

• ингибиторы ФДЭ-5 — строго в назначенных дозах, без сочетания с алкоголем;
• интракавернозные инъекции — только по индивидуально подобранной минимальной дозе, с инструкцией врача о действиях при длительной эрекции;
• информирование уролога и психиатра о приёме препаратов, вызывающих приапизм, — подбор альтернатив при риске;
• скрининг и лечение серповидноклеточной анемии и других болезней крови;
• регулярный контроль крови у онкогематологических пациентов;
• отказ от кокаина и психостимуляторов;
• при рецидивирующем приапизме — профилактическая терапия, назначенная урологом;
• план действий «на всякий случай» у мужчин с факторами риска: знать, куда обращаться в ночные часы.

Пациентам, перенёсшим один эпизод, стоит избегать повторных эпизодов всеми силами: каждый следующий повышает риск фиброза, и именно рецидивирующее течение чаще всего заканчивается стойкой эректильной дисфункцией.

После купированного эпизода кавернозным телам нужно время на восстановление, и его исход напрямую зависит от длительности застоя. При эпизодах до 4–6 часов функция чаще восстанавливается полностью; при задержке больше суток фиброз вероятен даже при успешном дренировании. Первые недели — наблюдение за восстановлением: эрекция может быть временно снижена, это не приговор, окончательная оценка делается через 4–8 недель.

Если эректильная функция после эпизода снижена, уролог составляет программу восстановления: препараты группы ФДЭ-5, вакуумные устройства и при необходимости интракавернозные инъекции — ранняя «эректильная реабилитация» улучшает кровоток и препятствует фиброзу. При рецидивирующем приапизме добавляется профилактика: препараты по назначению врача, лечение гематологической причины.

Прогноз зависит от скорости обращения: своевременная помощь сохраняет эрекцию у большинства мужчин; позднее обращение оставляет риск стойкой дисфункции, при которой в дальнейшем обсуждаются фаллопротезирование и другая реконструктивная хирургия. Контрольные визиты к урологу — через 4–8 недель после эпизода и далее при снижении функции.

Если эрекция длится дольше четырёх часов и не связана с близостью — не ждите и не стесняйтесь: немедленно обратитесь к урологу или вызовите скорую помощь. Каждый час промедления снижает шансы сохранить эректильную функцию.