Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый (везикоуретеральный) рефлюкс — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему почки. В норме мочеточник входит в стенку пузыря через косой подслизистый тоннель, который работает как клапан: при наполнении и мочеиспускании он сплющивается и не пускает мочу назад. Если тоннель короткий или давление в пузыре патологически высокое, клапан несостоятелен, и при каждом мочеиспускании часть мочи с бактериями забрасывается в почку под давлением.

По микционной цистографии выделяют пять степеней: от рефлюкса только в мочеточник (I) до расширения мочеточника, лоханки и чашечек с истончением почечной паренхимы (V). Различают первичный рефлюкс — врождённую незрелость соустья, характерную для детей, и вторичный — на фоне нейрогенного мочевого пузыря, клапана задней уретры, инфравезикальной обструкции; у взрослых причины чаще вторичные. В МКБ-10 патология кодируется рубрикой N13.7.

Отличать рефлюкс нужно от обструктивного мегауретера (препятствие на уровне мочеточникового устья или стеноз мочеточника), рефлюкса только в одну половину удвоенной почки и простых инфекций мочевых путей без рефлюкса — разграничение возможно только по микционной цистографии и уродинамическому обследованию, от которых зависит выбор между наблюдением и вмешательством.

У маленьких детей картина неспецифична — часто это «непонятная температура», у старших уже появляются типичные урологические жалобы.

Характерные проявления:

• повторные инфекции мочевых путей с высокой температурой без видимого очага;
• у грудных детей — отказ от еды, вялое сосание, плохая прибавка веса, беспокойство;
• боли в животе или пояснице, чаще после мочеиспускания;
• болезненное мочеиспускание, императивные позывы;
• энурез и дневное недержание, в том числе впервые появившиеся;
• при длительном течении — повышение артериального давления;
• при прогрессировании нефропатии — полиурия, жажда, отставание в росте;
• нередко полное отсутствие симптомов даже при высоких степенях рефлюкса.

Обратитесь к урологу (детей — к детскому урологу), если температура без явной причины повторяется, анализы мочи неоднократно показывают воспаление или рефлюкс был у братьев и сестёр. Срочно обратитесь за помощью при высокой лихорадке у ребёнка с рвотой и вялостью — пиелонефрит на фоне рефлюкса требует быстрого лечения.

Первичный рефлюкс — врождённая особенность строения соустья; вторичный — следствие повышенного давления внутри мочевого пузыря или препятствия под ним.

Основные причины и факторы риска:

• короткий подслизистый тоннель мочеточника — врождённая незрелость клапанного механизма;
• наследственность: у братьев и сестёр пациента рефлюкс обнаруживается примерно в трети случаев;
• латеральное (боковое) расположение устья мочеточника;
• нейрогенный мочевой пузырь с повышенным внутрипузырным давлением;
• клапан задней уретры у мальчиков;
• инфравезикальная обструкция у взрослых: аденома простаты, стриктура уретры;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей, поддерживающие воспаление соустья;
• сморщенный мочевой пузырь при туберкулёзе и интерстициальном цистите;
• операции и травмы в области мочеточникового устья.

Утяжеляют прогноз запущенные инфекции, необследованная гиперактивность мочевого пузыря и запоры у детей: любое повышение давления при мочеиспускании усиливает заброс мочи в почку и ускоряет рубцевание.

Ведёт пациента уролог или детский уролог; задачи обследования: подтвердить рефлюкс и его степень, оценить функцию почек и найти вторичные причины, требующие лечения.

Программа обследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря: расширение чашечно-лоханочной системы, толщина стенки пузыря, оценка до и после мочеиспускания;
• микционная цистоуретрография — основной метод: подтверждает рефлюкс и определяет степень;
• общий анализ мочи и посев мочи при каждой инфекции;
• креатинин и расчёт СКФ — функция почек;
• статическая сцинтиграфия почек (DMSA) — рубцы и разделение функций между почками;
• уродинамическое исследование при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь;
• дневник мочеиспусканий и питьевого режима у детей;
• у мальчиков — оценка уретры на клапан задней уретры.

Дифференциальную диагностику проводят с обструктивным мегауретером (препятствие оттока без заброса), врождёнными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента, рецидивирующими инфекциями без рефлюкса, нейрогенным мочевым пузырём как самостоятельной причиной повреждения почек: только комплексное обследование показывает, что первично — клапан, давление в пузыре или инфекция.

Лечение подбирается по степени рефлюкса, возрасту, частоте инфекций и состоянию почек: от консервативного наблюдения до эндоскопической и открытой коррекции.

Базовое лечение:

• наблюдение при I–II степенях у детей: рефлюкс часто исчезает самостоятельно по мере роста соустья;
• профилактические малые дозы антибиотиков на период наблюдения по решению врача;
• режим двойного мочеиспускания: помочиться, подождать полминуты и помочиться снова;
• лечение запоров и гиперактивного мочевого пузыря — обязательный компонент у детей;
• достаточный питьевой режим и регулярное опорожнение пузыря;
• полноценное лечение каждой инфекции мочевых путей с посевом и полным курсом;
• контроль УЗИ и анализов по графику врача.

Хирургическое лечение:

• эндоскопическая коррекция: инъекция объёмообразующего геля под устье мочеточника — малотравматичная процедура, часто достаточная при III–IV степенях;
• открытая или лапароскопическая уретероцистоанеастомоз (реимплантация мочеточника) при высоких степенях и неэффективности эндоскопии;
• у взрослых — в первую очередь лечение причины: аденома простаты, стриктура уретры, нейрогенный пузырь.

Чего делать нельзя: считать инфекцию мочевых путей вылеченной «по исчезновению температуры» без контроля анализов, ограничивать питьё, пропускать контрольные обследования при бессимптомном течении — рефлюкс прогрессирует тихо, и невидимые рубцы на почках не восстанавливаются.

Предотвратить врождённый рефлюкс нельзя, но реально предотвратить его осложнения и вовремя найти болезнь там, где риск повышен:

• обследование детей с рецидивирующими инфекциями мочевых путей — УЗИ и по показаниям микционная цистография;
• скрининг братьев и сестёр пациента с рефлюксом, особенно при семейных случаях;
• инфекция мочевых путей у ребёнка до года — обязательное обследование, а не только курс антибиотика;
• лечение запоров и тренировка регулярного мочеиспускания у детей;
• гигиена области промежности, своевременная смена подгузников;
• достаточное питьё в течение дня;
• у взрослых — лечение аденомы простаты и стриктур уретры при нарушениях мочеиспускания;
• наблюдение уролога после эндоскопической коррекции и операций по графику.

Пациентам с диагностированным рефлюксом важна дисциплина контроля: кровь на креатинин, анализы мочи и УЗИ по графику позволяют заметить ухудшение до появления симптомов.

После эндоскопической коррекции ребёнок возвращается к обычной жизни в течение нескольких дней; контрольная микционная цистография выполняется через 3 месяца и подтверждает устранение рефлюкса. После открытой реимплантации восстановление занимает 3–4 недели: уход за послеоперационной раной, контроль УЗИ, постепенное расширение активности.

Долгосрочная реабилитация — это защита почек на годы вперёд: контроль артериального давления (особенно у подростков и взрослых с рубцами), ежегодные анализы крови и мочи, УЗИ. При выявлении рубцов на почках наблюдение длится до взрослого возраста; при повышении давления подключается нефролог, потому что рефлюкс-нефропатия — одна из причин артериальной гипертензии у молодых.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике: низкие степени проходят сами, эндоскопическая коррекция устраняет рефлюкс у большинства пациентов, операции — почти у всех. Главная задача — не пропустить болезнь у маленьких детей, у которых она прячется за «просто температурой».

Если у ребёнка повторяются инфекции мочевых путей или неясная лихорадка, а у взрослых нарушено мочеиспускание на фоне болезней простаты — запишитесь на приём к урологу: обследование уточнит, есть ли рефлюкс, и предотвратит тихое повреждение почек.