Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря развивается из уротелия — переходного эпителия, выстилающего мочевые пути от лоханок до уретры; эта особенность объясняет «поле канцерогенеза»: канцерогены действуют на весь уротелий, поэтому у пациента могут возникать и рецидивировать опухоли в разных отделах мочевой системы. Гистологически преобладает уротелиальная карцинома (около 90%), реже встречаются плоскоклеточный рак (на фоне хронического воспаления, камней, шистосомоза) и аденокарцинома.

Принципиальное разделение — поверхностный (немышечно-инвазивный) рак стадий Ta–T1 с карциномой in situ и мышечно-инвазивный (T2 и глубже): первые лечатся трансуретральной резекцией с внутрипузырной терапией и требуют многолетнего наблюдения из-за высокого риска рецидивов, вторые — цистэктомии и системной терапии. В МКБ-10 рак мочевого пузыря кодируется рубрикой C67.

Отличать рак мочевого пузыря нужно от цистита с геморрагическим синдромом, камней мочевого пузыря, простатита и аденомы с примесью крови, туберкулёза мочевой системы и папиллом: любое появление крови в моче без боли — прямое показание к цистоскопии, даже если эпизод был однократным и «сам прошёл».

Особенность симптоматики — яркость самого первого признака при полной безболезненности: кровь в моче часто единственный сигнал на месяцы вперёд.

Характерные проявления:

• безболевая макрогематурия — розовая, красная или цвета мясных помоев моча, часто однократная;
• микрогематурия, обнаруженная случайно в анализе мочи;
• учащённое мочеиспускание и ложные позывы при расположении опухоли в шейке пузыря;
• дизурия — рези и жжение при мочеиспускании, имитирующие цистит;
• острая задержка мочи при кровяном сгустке в уретре;
• боль в пояснице при блоке устья мочеточника и гидронефрозе;
• боль над лоном и в промежности при распространённом процессе;
• отёк ноги, боли в костях, похудение при поздних стадиях;
• анемия при повторных кровотечениях.

Обратитесь к урологу при любом эпизоде крови в моче, даже однократном и безболезненном, при устойчивых «циститах» с кровью и при учащённом мочеиспускании с ложными позывами. Срочно обратитесь за помощью при задержке мочи, обильном кровотечении со сгустками, сильной боли в пояснице с температурой.

Причина — контакт канцерогенов с уротелием: вещества из табачного дыма и промышленных химикатов выводятся с мочой и часами контактируют со стенкой пузыря.

Основные причины и факторы риска:

• курение — главный фактор, повышает риск в 2–6 раз и объясняет до половины случаев;
• профессиональный контакт с ароматическими аминами: красители, резина, кожа, химическое производство;
• хроническое раздражение стенки пузыря: камни, длительный катетер, рецидивирующие инфекции;
• мочеполовой шистосомоз — причина плоскоклеточного рака в эндемичных регионах;
• лекарственные факторы: циклофосфамид, длительное злоупотребление обезболивающими;
• лучевая терапия органов таза в анамнезе;
• мужской пол и возраст старше 55 лет;
• наследственная предрасположенность и ферментные особенности метаболизма канцерогенов;
• хроническое воспаление при нейрогенном мочевом пузыре.

Усугубляет риск продолжение курения после выявления опухоли: рецидивы у курильщиков наступают раньше и чаще, а отказ от курения после диагностики заметно улучшает прогноз.

Ведёт пациента уролог, при инвазивных формах — онкоурологический консилиум; задачи обследования: увидеть опухоль, определить её стадию и распространённость, оценить верхние мочевые пути.

Программа обследования:

• общий анализ мочи и цитология мочи — атипичные уротелиальные клетки;
• УЗИ мочевого пузыря с оценкой остаточной мочи и верхних путей;
• цистоскопия с биопсией — основной метод: осмотр всех стенок, карманов и шейки пузыря;
• трансуретральная резекция опухоли как диагностический и лечебный этап при поверхностных формах;
• КТ-урография или экскреторная урография — состояние верхних мочевых путей, где могут быть синхронные опухоли;
• МРТ малого таза — местная распространённость при мышечно-инвазивных формах;
• КТ грудной клетки — метастатический поиск при инвазии;
• общий анализ крови, креатинин — оценка кровопотери и функции почек;
• ПЭТ-КТ по показаниям при планировании радикального лечения.

Дифференциальную диагностику проводят с геморрагическим циститом (боль и частые позывы доминируют, крови меньше), камнями мочевого пузыря (боль и симптом «закладывания» струи), аденомой простаты с примесью крови, туберкулёзом мочевой системы, папилломами и лейкоплакией: во всех неясных случаях окончательный ответ даёт цистоскопия с биопсией — «лечить инфекцию» при гематурии без обследования недопустимо.

Лечение зависит от того, проросла ли опухоль мышечный слой: поверхностные формы лечатся через уретру, инвазивные требуют радикальной операции.

Лечение поверхностного (немышечно-инвазивного) рака:

• трансуретральная резекция (ТУР) через уретру — удаление опухоли без разрезов;
• однократная внутрипузырная химиотерапия в первые сутки после ТУР — снижает риск рецидива;
• курсы внутрипузырной химиотерапии (митомицин) при промежуточном риске;
• внутрипузырная БЦЖ-терапия при высоком риске рецидива: 6 недель индукции с последующей поддержкой;
• цистоскопический контроль каждые 3 месяца в первый год, далее по графику;
• цистэктомия при частых высокорисковых рецидивах и карциноме in situ, устойчивой к БЦЖ.

Лечение мышечно-инвазивного рака:

• радикальная цистэктомия с лимфодиссекцией и отведением мочи: кишечно-пластический резервуар или уретерокутанеостома;
• неоадъювантная химиотерапия (гемцитабин с цисплатином) перед операцией при местнораспространённых формах;
• адъювантная иммунотерапия по показаниям после операции;
• при метастатической стадии — системная химиотерапия, иммунотерапия ингибиторами контрольных точек, таргетные препараты при определённых маркерах;
• лучевая и химиолучевая терапия как альтернатива у пациентов, не пригодных к операции.

Чего делать нельзя: курить после установления диагноза, объяснять кровь в моче «циститом» и лечиться антибиотиками без цистоскопии, пропускать контрольные цистоскопии при поверхностной форме — рецидив выявляется именно на осмотре, когда он ещё поверхностный.

Профилактика рака мочевого пузыря — одна из самых действенных среди онкологических болезней, потому что главный фактор риска управляем:

• полный отказ от курения: риск снижается в течение 5–15 лет после отказа;
• средства индивидуальной защиты на производствах с красителями, резиной и химикатами;
• достаточное питьё: разведённая моча меньше контактирует с уротелием концентрированными канцерогенами;
• лечение камней и хронических инфекций мочевого пузыря;
• осторожность с длительным приёмом обезболивающих;
• наблюдение уролога после лучевой терапии таза и при нейрогенном мочевом пузыре;
• обязательная цистоскопия при любой безболевой гематурии после 40 лет — без «подождать, само пройдёт»;
• привычка не терпеть переполненный пузырь подолгу.

Пациентам после ТУР поверхностной опухоли дисциплина наблюдения — главная профилактика: график цистоскопий и внутрипузырной терапии удерживает большинство рецидивов на поверхностной, легко удаляемой стадии.

После ТУР восстановление занимает одну-две недели: временная гематурия, учащённое мочеиспускание и жжение проходят по мере заживления; рекомендованы обильное питьё и ограничение физической нагрузки. После внутрипузырной БЦЖ возможны симптомы цистита и подъём температуры — это ожидаемые эффекты терапии.

После радикальной цистэктомии реабилитация серьёзнее: обучение уходу за уростомой или режиму катетеризации резервуара, диета и контроль функции почек и кишечника, постепенное восстановление физической активности. Современные варианты отведения мочи с кишечно-пластическим резервуаром позволяют многим пациентам сохранять самостоятельное мочеиспускание и социальную активность.

Прогноз: при поверхностных формах пятилетняя выживаемость превышает 80–90% при дисциплинированном наблюдении, при мышечно-инвазивных без метастазов — 50–70% в зависимости от стадии; при метастатической болезни лечение направлено на продление жизни. Ключевые факторы долгосрочного результата — не пропускать цистоскопии и полностью отказаться от курения.

Если вы заметили кровь в моче хотя бы один раз, даже без боли — запишитесь на приём к урологу и выполните обследование: рак мочевого пузыря, найденный на поверхностной стадии, лечится без больших операций.