Рак молочной железы

Рак молочной железы — злокачественная опухоль из эпителия протоков и долек железы; большинство случаев инвазивные, часть остаётся на этапе рака in situ (DCIS) — эти формы излечимы почти в ста процентах случаев, что и делает скрининг столь важным. По рецепторному статусу выделяют люминальные гормонозависимые опухоли (эстроген- и прогестерон-рецептор-положительные), HER2-положительные и тройной негативный рак — биология опухоли определяет и прогноз, и выбор терапии.

По форме роста различают узловой (чётко очерченное образование) и диффузный (отёчно-инфильтративный, маститоподобный, рак Педжета с поражением соска) варианты; диффузные формы ведут себя агрессивнее. Стадирование — международное TNM: от опухоли до 2 см без поражения лимфоузлов (I) до отдалённых метастазов (IV). В МКБ-10 рак молочной железы кодируется рубрикой C50; у мужчин опухоль встречается примерно в 1% случаев и чаще диагностируется на поздних стадиях из-за несвоевременного обращения.

Отличать рак нужно от фиброаденомы (подвижное гладкое образование у молодых женщин), кист (полости, видимые на УЗИ), узловых форм мастопатии, мастита с воспалительной картиной и липом: любое стойкое образование у женщины старше 30–35 лет требует маммографии или УЗИ, а диагноз устанавливается только морфологически — биопсией с иммуногистохимией.

Симптомы зависят от формы роста: узловые опухоли дают пальпируемое образование, диффузные — изменение кожи и отёк.

Характерные проявления:

• безболезненное плотное образование в ткани железы, не меняющееся с циклом;
• изменение формы и размера груди, втяжение кожи над опухолью;
• симптом «лимонной корочки» — отёчная кожа с порами при лимфостазе;
• втяжение или изменение формы соска;
• выделения из соска, особенно кровянистые, из одного протока;
• увеличение плотных лимфоузлов в подмышечной и надключичной областях;
• покраснение и отёк всей железы при маститоподобной (воспалительной) форме;
• эрозия, корка или язвочка на соске при раке Педжета;
• боль в костях, похудение, слабость при метастатической стадии.

Обратитесь к маммологу или онкологу при любом новом образовании в груди, изменении кожи и соска, кровянистых выделениях — даже если ничего не болит: безболезненность — типичная черта рака. Срочно обратитесь за помощью при быстром покраснении и отёке всей железы, выраженной боли с температурой неясного происхождения — дифференцировать нужно с маститом.

Точная причина развития рака груди в каждом конкретном случае обычно не устанавливается — действует накопление факторов риска: генетических, гормональных и связанных с образом жизни.

Основные причины и факторы риска:

• мутации генов BRCA1 и BRCA2 и другие наследственные синдромы — до 10% случаев;
• рак молочной железы у близких родственников, особенно до 50 лет;
• женский пол и возраст: риск нарастает после 40 лет;
• раннее менархе и поздняя менопауза — длинный гормональный стаж;
• отсутствие родов или первые роды после 30 лет;
• заместительная гормональная терапия в менопаузе более 5 лет;
• ожирение, особенно после менопаузы;
• употребление алкоголя — даже умеренное повышает риск;
• лучевое воздействие на грудную клетку в молодом возрасте, высокая плотность железистой ткани.

Усугубляют картину малоподвижный образ жизни и отказ от грудного вскармливания: кормление грудью суммарно более года снижает риск, а регулярная физическая активность и контроль веса — доказанные защитные факторы, на которые женщина влияет сама.

Ведёт пациентку маммолог или онколог-маммолог; задачи обследования: верифицировать диагноз морфологически, определить рецепторный статус и стадию — от этого зависит вся стратегия лечения.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация молочных желез и зон лимфооттока;
• маммография — основной скрининговый метод с 40 лет, каждые два года;
• УЗИ молочных желез и подмышечных зон — у женщин до 40 лет и в дополнение к маммографии;
• МРТ молочных желез с контрастом при высокой плотности ткани, наследственных мутациях и сложных случаях;
• трепан-биопсия образования с иммуногистохимией: ЭР, ПР, HER2, Ki-67 — определяет биологию опухоли;
• цитология выделений и соскоб с соска при его поражении;
• генетическое тестирование на BRCA при семейном анамнезе;
• КТ грудной клетки и живота, сцинтиграфия костей — при распространённых стадиях;
• маркеры CA 15-3 и РЭА в динамике — вспомогательный контроль.

Дифференциальную диагностику проводят с фиброаденомой (подвижное, гладкое, у молодых), кистами (анэхогенные полости на УЗИ), узловой мастопатией, липомой и жировым некрозом, маститом и абсцессом (острое начало, температура, боль): окончательное разграничение всех образований — только морфология, поэтому биопсия предшествует любому противоопухолевому лечению.

Лечение комбинированное и всегда строится по биологии опухоли: объём операции, химиотерапия, лучевая, гормональная и таргетная терапия подбираются консилиумом.

Базовое лечение:

• органосохраняющая операция (лампэктомия с лучевой терапией) при небольших опухолях;
• мастэктомия с возможностью одномоментной или отсроченной реконструкции;
• биопсия сторожевого лимфоузла — стандарт оценки лимфоузлов, лимфодиссекция при их поражении;
• химиотерапия (адъювантная и неоадъювантная) по показаниям — позволяет уменьшить опухоль до операции и снизить риск рецидива;
• лучевая терапия после органосохраняющих операций и при поражении лимфоузлов;
• гормональная терапия на 5–10 лет при гормонозависимых опухолях: тамоксифен, ингибиторы ароматазы;
• таргетная терапия при HER2-положительных опухолях: препараты на основе трастузумаба;
• иммунотерапия при тройном негативном раке по показаниям;
• при метастатической стадии — системная терапия с продлением жизни и её качеством как целью.

Чего делать нельзя: «рассасывать» уплотнения компрессами, физиотерапией и БАДами до установления диагноза, откладывать маммографию из страха, отказываться от биопсии, самовольно прекращать гормональную терапию после первых лет приёма — именно она удерживает риск рецидива на низком уровне.

Полностью исключить рак груди нельзя, но доказанные меры заметно снижают риск и — главное — обеспечивают раннее выявление:

• маммографический скрининг с 40 лет каждые два года (по индивидуальному графику с врачом);
• самообследование молочных желез ежемесячно в первой половине цикла — не вместо, а вместе со скринингом;
• МРТ ежегодно при носительстве мутаций BRCA и очень плотной ткани;
• контроль веса и регулярная физическая активность — 150 минут в неделю;
• ограничение алкоголя до минимума или отказ от него;
• грудное вскармливание — каждый год кормления снижает риск;
• осторожность с заместительной гормональной терапией: минимальные дозы и сроки по решению врача;
• генетическое консультирование при раке груди у родственников до 50 лет и семейных случаях рака яичников.

Носительницам мутаций BRCA обсуждаются углублённый скрининг, профилактическая гормональная терапия и, при завершённом деторождении, превентивная мастэктомия — все решения принимаются индивидуально с онкогенетиком.

После операции восстановление занимает 4–6 недель, и его центральная часть — работа с рукой на оперированной стороне: ЛФК для разработки плечевого сустава, профилактика лимфостаза после лимфодиссекции, компрессионные рукава при появлении отёка. Реконструктивная хирургия — одномоментная или отсроченная — обсуждаема в любом объёме и при правильном планировании не влияет на онкологический контроль.

План наблюдения: осмотры онколога-маммолога каждые 3–6 месяцев первые годы, маммография или УЗИ ежегодно, контроль гормональной терапии и её побочных эффектов. Психологическая реабилитация — полноправная часть лечения: тревожность после постановки диагноза и в период, когда каждая боль вызывает подозрение на рецидив, снимается поддержкой психолога и группами пациенток; сексуальная реабилитация обсуждается открыто.

Прогноз при ранних стадиях благоприятный: пятилетняя выживаемость при I стадии превышает 90–95%, при локализованных формах в целом — около 85–90%; биология опухоли определяет индивидуальный риск. Гормональная терапия, доведённая до полного курса, и регулярное наблюдение — главные факторы, влияющие на долгосрочный результат.

Если вы обнаружили уплотнение в груди, изменения кожи или соска, а маммографию давно не проходили — запишитесь на приём к маммологу: обследование либо снимет тревогу, либо позволит начать лечение на той стадии, когда рак груди излечим в подавляющем большинстве случаев.