Рак почки

Рак почки (почечноклеточный рак) развивается из эпителия проксимальных канальцев коркового вещества; гистологически преобладает светлоклеточный вариант (75–80%), реже встречаются папиллярный и хромофобный — их биология и прогноз различаются. Опухоль растёт экспансивно, может распространяться в почечную и нижнюю полую вены в виде опухолевого тромба, метастазирует в лёгкие, кости, печень и мозг. Уникальная черта — паранеопластические синдромы: опухоль вырабатывает биологически активные вещества, вызывающие полицитемию, гиперкальциемию, артериальную гипертензию, повышение СОЭ и лихорадку без инфекции.

Стадирование TNM: T1 — опухоль до 7 см в пределах почки (подстадии до и свыше 4 см), T2 — ограничена капсулой, но крупнее, T3 — прорастание за пределы фасции или опухолевый тромб в вены, T4 — распространение за фасцию Героты. Прогноз при локализованных формах благоприятный, и его определяет возможность органосохраняющей операции. В МКБ-10 рак почки кодируется рубрикой C64; важно отличать его от переходноклеточного рака лоханки и мочеточника (C65–C66), который ведёт себя по законам уротелиального рака.

Отличать рак почки нужно от простой и сложной кист (классификация Bosniak), ангиомиолипомы (наличие жира на КТ — доброкачественная опухоль), абсцесса и карбункула почки, аденомы и онкоцитомы: для разграничения ключевое обследование — КТ с контрастированием, показывающая характер накопления контраста; биопсия выполняется при неясной картине и перед системной терапией.

Симптомы появляются поздно; у большинства современных пациентов диагноз устанавливается на этапе «случайной находки» на УЗИ.

Характерные проявления:

• внезапная безболевая тотальная гематурия — моча цвета мясных помоев, без боли, часто однократная;
• тупая ноющая боль в пояснице или подреберье при крупных опухолях;
• пальпируемое образование в подреберье при больших размерах;
• стойкое повышение артериального давления без прежней гипертонии;
• лихорадка без инфекции, потливость по ночам;
• похудение без изменения питания, слабость, снижение аппетита;
• анемия или, наоборот, эритроцитоз (полицитемия);
• внезапно появившееся варикоцеле слева — признак тромба в почечной вене;
• боль в костях, кашель с кровью при метастазах.

Обратитесь к урологу при любом эпизоде крови в моче, новых болях в пояснице, необъяснимой лихорадке и похудении — и не пропускайте плановые УЗИ: рак почки на ранней стадии чаще всего виден именно там. Срочно обратитесь за помощью при обильной гематурии со сгустками, задержке мочи и выраженной боли.

Причина — накопление мутаций в клетках канальцев под действием канцерогенов и фоновых болезней; часть случаев имеет чёткий наследственный характер.

Основные причины и факторы риска:

• курение — повышает риск светлоклеточного рака на 30–50%;
• ожирение — гормонально активная жировая ткань участвует в канцерогенезе;
• артериальная гипертензия — доказанный независимый фактор риска;
• наследственные синдромы: болезнь фон Хиппеля-Линдау, наследственные папиллярный и хромофобный раки;
• терминальная почечная недостаточность и длительный гемодиализ с приобретёнными кистами;
• профессиональный контакт с нефтепродуктами, кадмием, органическими растворителями;
• мужской пол — заболеваемость вдвое выше;
• возраст 50–70 лет;
• злоупотребление обезболивающими (фенацетиновые нефропатии в анамнезе).

Усугубляет прогноз поздняя диагностика: опухоль годами растёт бессимптомно, и именно плановое УЗИ при диспансеризации находит её на излечимой стадии — пропускать профилактические осмотры гипертоникам, пациентам с ожирением и курильщикам особенно невыгодно.

Ведёт пациента уролог, при распространённых формах — онкоурологический консилиум; задачи обследования: подтвердить солидное образование, определить стадию, вовлечение вен и функцию почек, выбрать объём операции.

Программа обследования:

• УЗИ почек — стартовый метод: показывает солидное образование и направление дальнейшего поиска;
• КТ брюшной полости с контрастированием (артериальная и нефрографическая фазы) — основной метод: характер, стадия, тромб в венах;
• МРТ при непереносимости йодных контрастов и для оценки опухолевого тромба в нижней полой вене;
• биопсия почки при неясной картине, перед системной терапией и аблацией;
• общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, СОЭ;
• креатинин и расчёт СКФ — функция обеих почек до решения об объёме операции;
• кальций крови, щелочная фосфатаза — паранеопластические проявления;
• КТ грудной клетки — метастатический поиск при стадиях выше T1;
• сцинтиграфия костей и МРТ мозга по показаниям при подозрении на метастазы.

Дифференциальную диагностику проводят с простыми и сложными кистами почек (классификация Bosniak определяет тактику), ангиомиолипомой с жиром на КТ (доброкачественная, но может кровоточить), онкоцитомой (доброкачественная, отличить от рака иногда можно только биопсией), абсцессом и туберкулёзным поражением, метастазами других опухолей в почку: все «случайные находки» на УЗИ требуют КТ с контрастом, а не наблюдения «на всякий случай».

Основа лечения локализованного рака почки — операция; при малых опухолях приоритет за органосохраняющей резекцией, при метастатической болезни работают таргетная и иммунная терапия.

Базовое лечение:

• резекция почки (лапароскопическая или роботическая) — стандарт при опухолях до 4–7 см: удаляется опухоль с сохранением органа;
• радикальная нефрэктомия с удалением околопочечной клетчатки при более крупных опухолях;
• расширенные операции с удалением опухолевого тромба из почечной и полой вен при его наличии;
• лимфодиссекция по показаниям;
• термоаблация (радиочастотная, криоаблация) при малых опухолях у пожилых и пациентов с высоким операционным риском;
• эмболизация почечной артерии при кровотечении из неоперабельной опухоли;
• активное наблюдение очень малых образований у пожилых пациентов с малой ожидаемой продолжительностью жизни — по решению консилиума.

Лечение распространённых форм:

• таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ и mTOR (сунитиниб, пазопаниб, кабозантиниб и другие);
• иммунотерапия ингибиторами контрольных точек, в комбинациях — при метастатической болезни;
• циторедуктивная нефрэктомия у отобранных пациентов с метастазами;
• лучевая терапия — паллиативно при костных и мозговых метастазах;
• химиотерапия при раке почки малоэффективна.

Чего делать нельзя: наблюдать солидное образование на УЗИ годами без КТ, отказываться от операции при операбельной стадии, принимать «иммуномодуляторы и бады» вместо системной терапии при метастазах, продолжать курить после лечения — это удваивает риск второй опухоли.

Специфической профилактики рака почки нет, но три модифицируемых фактора — курение, вес и давление — контролируют значительную часть риска:

• отказ от курения — наиболее доказанная мера;
• контроль массы тела: нормализация веса снижает риск на десятки процентов;
• контроль артериального давления и подбор терапии у гипертоников;
• регулярное УЗИ почек при диспансеризации, особенно после 45–50 лет;
• углублённый скрининг у носителей наследственных синдромов: КТ или МРТ по графику генетика;
• наблюдение нефролога при хронической болезни почек и гемодиализе с УЗИ-контролем кист;
• средства защиты на производствах с нефтепродуктами и солями кадмия;
• осторожность с длительным приёмом обезболивающих без контроля врача.

Пациентам после резекции или нефрэктомии важно беречь оставшуюся почечную ткань: контроль давления, достаточное питьё, осторожность с нефротоксичными препаратами и ежегодный контроль креатинина и СКФ.

После лапароскопической резекции восстановление занимает 4–6 недель, после открытых операций — до двух-трёх месяцев; ограничения касаются подъёма тяжестей и наклонов в первые недели. Контроль функции почки после выписки: креатинин и СКФ, контроль давления — парциальная нефрэктомия оставляет почку, за которую нужно ухаживать.

После нефрэктомии жизнь с одной почкой при нормальной её функции практически полноценна, но требует заботы: контроль давления, достаточное питьё, ограничение длительного приёма НПВС и нефротоксичных препаратов, контроль веса. График наблюдения: УЗИ или КТ по схеме онкоуролога — обычно каждые 3–6 месяцев в первые годы, затем ежегодно с контролем лёгких.

Прогноз при T1 стадиях благоприятный: пятилетняя выживаемость превышает 90%; при опухолях с прорастанием вен и метастазами она существенно ниже, но системная терапия последних лет заметно продлевает жизнь даже при метастатической болезни. Физическая реабилитация включает постепенное возвращение к нагрузкам; психологическая поддержка помогает адаптироваться после потери органа.

Если у вас был эпизод крови в моче, появились необъяснимые боли в пояснице или лихорадка, а УЗИ вы давно не делали — запишитесь на приём к урологу: простое УЗИ почек позволяет найти рак почки на той стадии, когда его излечивают с сохранением органа.