Рак полового члена

Рак полового члена в 95% случаев — плоскоклеточная карцинома, развивающаяся из эпителия головки, венечной борозды или внутренней поверхности крайней плоти. Рост начинается с небольшого узелка, бляшки или язвы, которая при отсутствии лечения углубляется и прорастает кавернозные тела, уретру и ткани промежности; лимфогенное распространение идёт в поверхностные, затем глубокие паховые лимфоузлы. Развитию опухоли почти всегда предшествуют длительное закрытие головки фимозом, скопление смегмы и хроническое воспаление, а также персистенция онкогенных типов ВПЧ.

Выделяют предраковые и «пограничные» состояния: эритроплазия Кейра (ярко-красная бляшка на головке), болезнь Боуэна (бляшка на коже полового члена), лейкоплакия и склероатрофический лихен — все они требуют лечения и наблюдения, потому что могут перейти в инвазивный рак. По стадированию используется TNM: от опухоли в пределах головки (T1) до прорастания простаты и лобковых костей (T4). В МКБ-10 рак полового члена кодируется рубрикой C60.

Отличать рак нужно от хронического баланопостита (покраснение и отёк без плотного образования), туберкулёзной и сифилитической язвы (анамнез и серология), доброкачественных образований и болезни Пейрони (плотные бляшки в кавернозных телах с кривизной при эрекции): любое стойкое образование или язва на головке дольше двух-трёх недель — прямое показание к биопсии.

Ранние изменения безболезненны и часто скрыты крайней плотью — этим объясняется поздняя диагностика у мужчин с фимозом.

Характерные проявления:

• узелок, бляшка или уплотнение на головке, венечной борозде или внутренней поверхности крайней плоти;
• язва или эрозия, не заживающая дольше двух-трёх недель;
• покраснение, беловатые или желтоватые налёты, стойко не отвечающие на противовоспалительное лечение;
• выделения из-под крайней плоти с неприятным запахом, похожие на баланопостит;
• увеличение и уплотнение паховых лимфоузлов;
• боль, кровянистые выделения при травматизации образования;
• затруднение открытия головки при развитии фимоза у мужчин, ранее его не имевших;
• затруднённое мочеиспускание при прорастании уретры;
• отёк полового члена и лобка на распространённых стадиях.

Обратитесь к урологу при любой язве, узелке или стойком покраснении на головке и крайней плоти, не проходящем две недели, при выделениях с запахом и уплотнении паховых лимфоузлов. Срочно обратитесь за помощью при кровотечении из образования, резком отёке, задержке мочи и лихорадке.

Главные причины — хроническое воспаление закрытой фимозом головки и онкогенные типы ВПЧ; оба фактора действуют годами до появления опухоли.

Основные причины и факторы риска:

• фимоз и невозможность полноценной гигиены головки;
• хронический баланопостит и скопление смегмы;
• инфекция ВПЧ 16 и 18 типов;
• возраст 50–70 лет;
• курение — доказанный фактор риска;
• плохая интимная гигиена;
• предраковые состояния: эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна, лейкоплакия;
• ВИЧ-инфекция и состояния иммунодефицита;
• перенесённая ПУВА-терапия псориаза с облучением кожи полового члена.

Обрезание в младенчестве практически исключает плоскоклеточный рак полового члена — это наблюдение прямо указывает на роль фимоза и хронического воспаления; при этом у взрослых мужчин с фимозом достаточно его лечения и гигиены, чтобы резко снизить риск.

Ведёт пациента уролог или онкоуролог; задачи обследования: получить гистологическое подтверждение, определить глубину прорастания и состояние паховых лимфоузлов — от этого зависит объём операции.

Программа обследования:

• осмотр с отведением крайней плоти, оценка головки, борозды и наружного отверстия уретры;
• биопсия образования с гистологией — обязательный метод верификации;
• пальпация и УЗИ пахово-бедренных лимфоузлов с тонкоигольной аспирационной биопсией при увеличении;
• МРТ полового члена — глубина инвазии в кавернозные тела;
• УЗИ и КТ живота и таза — состояние лимфоузлов и отдалённое распространение;
• цитология и ПЦР на ВПЧ при показаниях;
• анализы на инфекции, передающиеся половым путём, и серология на сифилис — в дифференциальном блоке;
• при затруднённом мочеиспускании — урофлоуметрия и оценка уретры.

Дифференциальную диагностику проводят с кандидозным и обычным баланопоститом (ответ на лечение за одну-две недели), сифилитическим шанкром и вторичным сифилисом (серология), туберкулёзной язвой, болезнью Пейрони, доброкачественными папилломами и кератозом: рак не отвечает на противовоспалительное лечение, поэтому любое «воспаление», не ушедшее за две недели, требует биопсии.

Лечение строится по глубине прорастания: на ранних стадиях возможно органосохраняющее лечение, при распространённых — удаление части или всего полового члена с лимфодиссекцией.

Базовое лечение:

• при преинвазивных формах и опухолях in situ — местная терапия кремами (5-фторурацил, имиквимод), лазерная и криодеструкция;
• циркумцизия (удаление крайней плоти) при опухолях, ограниченных крайней плотью;
• органосохраняющие операции при небольших опухолях головки: иссечение с пластикой, глансэктомия с реконструкцией;
• частичная ампутация полового члена при прорастании кавернозных тел, с отступом от опухоли;
• полная ампутация при обширных формах с формированием промежностной уретростомы;
• лимфодиссекция пахово-бедренных зон при метастазах в лимфоузлы;
• химиотерапия препаратами платины при местнораспространённых и метастатических формах;
• лучевая терапия как компонент комбинированного лечения.

Чего делать нельзя: годами лечить «баланит» мазями без осмотра, откладывать биопсию из страха и стеснения, отказываться от обследования лимфоузлов, пробовать «прижигание» и народные средства на опухолевой язве — это теряет время на самой излечимой стадии.

Рак полового члена — одна из наиболее предотвращаемых опухолей у мужчин, если соблюдать несколько простых правил с юности:

• ежедневная гигиена с отведением крайней плоти и промыванием головки;
• лечение фимоза: циркумцизия или пластика по решению уролога;
• вакцинация против ВПЧ — в идеале до начала половой жизни, но эффективна и позже;
• барьерная контрацепция и профилактика инфекций, передающихся половым путём;
• отказ от курения;
• обращение к урологу при любой стойкой язве, налёте или уплотнении дольше двух недель;
• лечение предраковых состояний — эритроплазии Кейра, болезни Боуэна, лейкоплакии;
• осмотр уролога при ВИЧ-инфекции и иммунодефицитных состояниях.

Мужчинам с фимозом особенно важно помнить: закрытая головка скрывает ранние изменения, и первым «видимым» симптомом часто становится уже распространённая опухоль — лечение фимоза решает и гигиеническую, и онкологическую задачу.

После органосохраняющих операций восстановление занимает 3–4 недели: заживление пластики, контроль мочеиспускания, постепенное возвращение к обычной активности; сексуальная функция при сохранении головки и кавернозных тел чаще восстанавливается. После частичной ампутации период адаптации дольше: обучение мочеиспусканию в новом положении, психологическая поддержка, при желании — обсуждение реконструктивных и протезных методик.

После паховой лимфодиссекции главный риск — лимфостаз ног: профилактика включает компрессионные чулки, лимфодренажный массаж, дозированную нагрузку и контроль веса. Наблюдение онкоуролога: осмотры каждые 3 месяца в первый год с пальпацией лимфоузлов, УЗИ паховых зон, затем реже при стабильном состоянии — рецидивы и метастазы чаще всего появляются именно в лимфоузлах.

Прогноз при ранних стадиях благоприятный: пятилетняя выживаемость при опухолях без метастазов в лимфоузлы превышает 80–85%; вовлечение лимфоузлов существенно снижает показатели, что и определяет ценность раннего обращения и обследования лимфатических зон. Сексуальная и психологическая реабилитация обсуждается с врачом открыто — современные методы позволяют большинству мужчин вернуть полноценную жизнь.

Если на головке или крайней плоти появилась язва, узелок или стойкое покраснение, которое не проходит две недели, — запишитесь на приём к урологу и не откладывайте биопсию: рак полового члена на ранней стадии лечится с сохранением органа.