Рак простаты

Рак простаты в 95% случаев — аденокарцинома из ацинарных клеток железы; агрессивность оценивается по шкале Глисона (сумма баллов 6–10, объединяемая в группы ISUP 1–5): чем выше, тем быстрее рост и риск распространения. Особенность опухоли — широкий спектр поведения: часть новообразований никогда не проявится клинически («клинически незначимый рак»), другая часть агрессивна и метастазирует в кости; задача диагностики — разграничить эти крайности.

По распространённости выделяют локализованный (в пределах железы), местнораспространённый (за капсулу, в семенные пузырьки, лимфоузлы) и метастатический рак — чаще всего в кости. Уникальная гормональная зависимость: рост опухоли поддерживается тестостероном, и подавление андрогенной стимуляции остаётся основой лечения распространённых форм. В МКБ-10 рак простаты кодируется рубрикой C61. Важно не путать его с доброкачественной гиперплазией простаты — увеличением железы с нарушением мочеиспускания, которое само по себе не переходит в рак, хотя симптомы у них похожи.

Отличать рак простаты нужно от аденомы (доброкачественное увеличение с никтурией и слабой струёй), простатита и гранулематозного воспаления (повышают ПСА — интерпретация требует динамики), интраэпителиальной неоплазии высокой степени (предрак, требующий наблюдения) и камней простаты: решающие инструменты — мультипараметрическое МРТ и биопсия; диагноз без морфологии не ставится.

Коварство болезни в том, что ранняя стадия не даёт симптомов; проявления появляются при распространении за пределы железы.

Характерные проявления:

• на ранней стадии — отсутствие каких-либо симптомов при повышенном ПСА как единственном сигнале;
• учащённое мочеиспускание, особенно ночью, при расположении опухоли в переходной зоне;
• ослабление струи, ощущение неполного опорожнения — симптомы, сходные с аденомой;
• кровь в моче или в сперме;
• боль в костях таза, позвоночника, бёдер — типичный признак метастазов;
• патологические переломы при незначительных травмах;
• слабость в ногах и онемение при сдавлении спинного мозга метастазом — неотложное состояние;
• отёки ног при нарушении лимфооттока;
• похудение, слабость, анемия при распространённых формах.

Обратитесь к урологу при повышенном ПСА, уплотнении или узле, найденном при ректальном исследовании, крови в моче и сперме, костных болях в тазу и пояснице у мужчины старше 50 лет. Срочно обратитесь за помощью при слабости в ногах, задержке мочи и интенсивных костных болях — это признаки сдавления спинного мозга и распространённой болезни.

Причина — накопление мутаций в клетках железы; ключевые факторы, ускоряющие этот процесс, известны и частично управляемы.

Основные причины и факторы риска:

• возраст: риск резко нарастает после 50 лет;
• семейная история: рак простаты у отца или брата повышает риск в 2–3 раза;
• наследственные мутации BRCA2 и других генов, синдромы семейного рака;
• этническая принадлежность с высокой заболеваемостью (наибольшие показатели — у афроамериканцев);
• диета с избытком животных жиров и красного мяса;
• ожирение — связано с более агрессивным течением;
• курение;
• хроническое воспаление простаты и атрофические процессы как фон;
• дефицит витамина D и низкая физическая активность.

Усугубляет исход поздняя диагностика: мужчины, не сдающие ПСА и не проходящие осмотр, приходят к врачу уже с костными болями, когда болезнь неоперабельна; при семейной истории отсрочка особенно опасна.

Ведёт пациента уролог, при подтверждённом диагнозе — онкоурологический консилиум; задачи: найти клинически значимую опухоль, определить её агрессивность и распространённость, выбрать стратегию.

Программа обследования:

• ПСА крови — скрининг с 45–50 лет ежегодно или по индивидуальному графику; при семейной истории — с 40 лет;
• пальцевое ректальное исследование: консистенция, узлы, симметричность долей;
• при повышенном ПСА — мультипараметрическое МРТ простаты с оценкой по шкале PI-RADS;
• трансректальная мультифокальная биопсия (системная и таргетная по МРТ) — морфологическая верификация;
• шкала Глисона и группа ISUP в заключении гистолога;
• МРТ малого таза и КТ — местная распространённость и лимфоузлы;
• сцинтиграфия костей при агрессивных формах и высоком ПСА;
• ПСМА-ПЭТ — точный поиск метастазов при риске распространённой болезни;
• креатинин, общий анализ мочи — оценка сопутствующей патологии.

Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественной гиперплазией (симптомы похожи, ПСА умеренно повышен за счёт объёма), простатитом (ПСА может кратковременно повышаться при воспалении — контроль через 4–6 недель), интраэпителиальной неоплазией высокой степени, узлами после биопсий и инфарктами простаты: биопсия — единственный метод, отличающий рак от всех этих состояний, и решение о ней принимается после МРТ, а не «по одному ПСА».

Выбор лечения определяется стадией, агрессивностью по Глисону, возрастом и сопутствующими болезнями: спектр — от активного наблюдения до радикальной операции и системной терапии.

Базовое лечение:

• активное наблюдение при низком риске: контроль ПСА, МРТ и повторные биопсии вместо немедленного лечения;
• радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая, роботическая) при локализованных формах у мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет;
• дистанционная лучевая терапия (IMRT) и брахитерапия — равноценная операции альтернатива при локализованном раке;
• краткосрочная гормональная терапия в комбинации с лучевой при промежуточно-высоком риске;
• долгосрочная андрогендепривационная терапия (агонисты ГнРГ, хирургическая кастрация) при местнораспространённых и метастатических формах;
• добавление абиратерона или доцетаксела к гормональной терапии при высокообъёмной болезни;
• при кастрация-резистентном раке — энзалутамид, абиратерон, доцетаксел, радий-223 при костных метастазах;
• паллиативная лучевая терапия костных очагов при болях.

Чего делать нельзя: отказываться от биопсии при стойко повышенном ПСА, принимать «добавки для снижения ПСА» перед анализом (биотин искажает результат), отказываться от лечения при операбельной стадии под предлогом возраста без оценки ожидаемой продолжительности жизни, самовольно прерывать гормональную терапию.

Полностью предотвратить рак простаты нельзя, но реально выявить его на излечимой стадии и снизить риск агрессивных форм:

• скрининг ПСА с 45–50 лет ежегодно, при семейной истории — с 40 лет;
• ректальное исследование на ежегодных осмотрах после 45–50 лет;
• генетическое консультирование при раке простаты у родственников и семейных случаях рака молочной железы и яичников;
• диета с ограничением красного и переработанного мяса, достатком овощей;
• контроль веса и регулярная физическая активность;
• отказ от курения;
• контроль диабета и метаболического синдрома;
• информированность о симптомах: кровь в моче и сперме, костные боли — повод для немедленного визита.

Мужчинам с семейной историей особенно важно не пропускать скрининг: у них рак развивается раньше и агрессивнее, и именно раннее выявление определяет, будет ли лечение радикальным.

После радикальной простатэктомии восстановление занимает 4–6 недель, а полное возвращение контроля над мочеиспусканием и эрекцией — от 3 до 12 месяцев. Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля), начатая до операции и продолженная после, ускоряет восстановление удержания мочи; при недержании длительностью более года обсуждаются дополнительные методы, включая слинговые операции.

Эректильная реабилитация после операции — стандарт: препараты ФДЭ-5, вакуумные устройства, интракавернозные инъекции по схеме — ранняя работа с эрекцией улучшает её долгосрочное восстановление. После лучевой терапии возможны урологические и ректальные симптомы, которые обычно сглаживаются в течение месяцев.

Наблюдение: ПСА каждые 3–6 месяцев — рост маркера самый ранний сигнал рецидива, задолго до симптомов. При гормональной терапии контролируются побочные эффекты: плотность костей (денситометрия), метаболический профиль, физическая активность для профилактики остеопороза. Прогноз при локализованных формах благоприятный: десятилетняя выживаемость превышает 90%; при метастатической болезни системная терапия продлевает жизнь на годы, а её качество поддерживается современной сопроводительной помощью.

Если вам больше 45–50 лет, а ПСА вы давно не сдавали, или у родственников был рак простаты — запишитесь на приём к урологу: простой анализ крови и осмотр позволяют выявить болезнь на стадии, когда она полностью излечима.