Рак шейки матки

Рак шейки матки (МКБ-10: C53) — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия шейки матки. Более чем в 90% случаев её причиной становится стойкая инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека, прежде всего ВПЧ 16 и 18: вирус встраивается в ДНК клеток, и они перестают контролировать своё деление. По гистологическому строению выделяют плоскоклеточный рак (около 80% случаев) и аденокарциному, растущую из железистых клеток цервикального канала.

Развитие опухоли занимает годы: сначала появляются предраковые изменения — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) лёгкой, умеренной и тяжёлой степени. Тяжёлая дисплазия без лечения через несколько лет переходит в инвазивный рак, который прорастает окружающие ткани и метастазирует в лимфоузлы таза, позднее — в печень, лёгкие и кости. По классификации FIGO выделяют 4 стадии: от микроскопической опухоли в пределах шейки до поражения мочевого пузыря, прямой кишки и отдалённых органов.

Рак шейки матки — одно из немногих злокачественных заболеваний, которое можно предупредить: вакцинация против ВПЧ и регулярный цитологический скрининг (Пап-тест) снижают заболеваемость в разы. При выявлении на I стадии болезнь излечима более чем у 90% пациенток, тогда как на IV стадии прогноз резко ухудшается, поэтому регулярные визиты к гинекологу имеют решающее значение.

На ранних стадиях рак шейки матки протекает бессимптомно и выявляется только при осмотре и цитологии — это самая коварная его особенность.

Характерные проявления:

• кровянистые выделения после полового акта, спринцевания или гинекологического осмотра;
• кровотечения между менструациями и после наступления менопаузы;
• изменение характера выделений: обильные, водянистые, с неприятным запахом;
• боли в пояснице, крестце и нижней части живота при распространении опухоли;
• боли во время полового акта;
• отёки одной или обеих ног из-за сдавления лимфатических сосудов;
• нарушения мочеиспускания и дефекации на поздних стадиях;
• общая слабость, потеря веса, длительный субфебрилитет.

Обратитесь к гинекологу при любом нетипичном кровотечении или изменении выделений — даже если это происходит нерегулярно. Срочно нужна медицинская помощь при обильном кровотечении, интенсивной боли в тазу, резком отёке ноги или задержке мочеиспускания.

Непосредственная причина — стойкая инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека; без ВПЧ рак шейки матки практически не встречается.

Основные причины и факторы риска:

• инфекция ВПЧ 16 или 18 типа — обнаруживается более чем у 90% больных;
• раннее начало половой жизни и частая смена партнёров;
• курение: канцерогены табака обнаруживаются в слизи шейки матки и повреждают эпителий;
• снижение иммунитета, ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессивных препаратов;
• длительный (более 5 лет) приём комбинированных оральных контрацептивов без обследований;
• сопутствующие инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, бактериальный вагиноз;
• рак шейки матки у близких родственниц;
• отсутствие регулярных гинекологических осмотров и цитологии.

Ускоряют переход предраковых изменений в рак курение, нелеченые воспалительные заболевания, повторные роды в молодом возрасте и игнорирование результатов Пап-теста с признаками дисплазии. Женщинам с подтверждённой CIN нужно выполнять все назначения гинеколога и наблюдаться каждые 3–6 месяцев.

Диагностикой занимается гинеколог, при подтверждении диагноза — онкогинеколог. Задачи обследования: подтвердить диагноз и гистологический тип, определить стадию и вовлечение соседних органов, оценить распространение по лимфоузлам.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр в зеркалах с пробой Шиллера;
• цитологическое исследование (Пап-тест) и ВПЧ-тест со соскоба шейки матки;
• кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков;
• конизация шейки матки (ножевая, петлевая или лазерная) для точного гистологического заключения;
• выскабливание цервикального канала при подозрении на аденокарциному;
• МРТ малого таза с контрастом — оценка глубины прорастания и лимфоузлов;
• КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдалённых метастазов;
• цистоскопия и ректороманоскопия при подозрении на прорастание мочевого пузыря и прямой кишки;
• ПЭТ-КТ при распространённых формах по решению онколога.

Дифференциальную диагностику проводят с эктопией (псевдоэрозией) шейки матки, полипами, цервицитом, эндометриозом шейки и раком тела матки. Ключевой принцип: диагноз ставится только по гистологии, визуальные изменения сами по себе доказательством рака не служат.

Лечение подбирает онкогинеколог по стадии, гистологическому типу и возрасту пациентки; на ранних стадиях возможно органосохраняющее лечение, на распространённых — комбинация облучения и химиотерапии.

Базовое лечение:

• конизация или ампутация шейки матки при микроинвазивном раке у молодых женщин, планирующих беременность;
• радикальная гистерэктомия с удалением лимфоузлов таза — стандарт при стадиях IB–IIA;
• неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия при местнораспространённых опухолях;
• одновременная химиолучевая терапия с цисплатином — стандарт лечения стадий IIB–IVA;
• брахитерапия (внутреннее облучение) как обязательный компонент лучевого лечения;
• таргетная терапия бевацизумабом и иммунотерапия по показаниям при рецидивах и метастазах;
• паллиативная химиотерапия и лучевая терапия для контроля симптомов на IV стадии.

Восстановление после операции занимает 2–3 месяца, лучевого лечения — до полугода. Чего делать нельзя: отказываться от назначенной схемы из-за страха операции, заменять лечение народными средствами, а также пропускать контрольные осмотры и анализы на ВПЧ после завершения терапии.

Рак шейки матки — предотвращаемое заболевание, и профилактика доказала эффективность на уровне целых стран:

• вакцинация против ВПЧ — оптимально в 9–14 лет, до начала половой жизни, действует и у взрослых;
• цитологический скрининг (Пап-тест) раз в 3 года с 21 года или ВПЧ-тест раз в 5 лет с 30 лет;
• кольпоскопия при отклонениях в результатах скрининга — сразу, а не «через год»;
• барьерная контрацепция снижает риск передачи ВПЧ, хотя не защищает полностью;
• отказ от курения;
• своевременное лечение предраковых дисплазий по результатам биопсии;
• лечение хронических инфекций и контроль иммунного статуса.

Пациенткам после лечения рака или тяжёлой дисплазии нужны осмотры гинеколога каждые 3–4 месяца в первые два года с цитологией, а при показаниях — МРТ, поскольку именно в этот период чаще возникает рецидив.

Реабилитация после лечения рака шейки матки направлена на восстановление лимфооттока, функции мочевого пузыря и кишечника, а также на возвращение к обычной жизни. После радикальной операции с удалением лимфоузлов решающее значение имеет профилактика лимфостаза ног: ношение компрессионного трикотажа, дозированная ходьба, лимфодренажный массаж, исключение длительного стояния и горячих ванн. Курс ЛФК восстанавливает тонус мышц тазового дна, которые страдают и от операции, и от облучения.

После химиолучевой терапии часты лучевые цистит и проктит, сухость и укорочение влагалища: назначаются противовоспалительная терапия, увлажняющие средства и расширители влагалища, которые применяют регулярно несколько месяцев. Гормональная функция сохраняется, если яичники не удалены и не повреждены облучением; у молодых женщин обсуждают перемещение яичников до лучевой терапии. Психологическая поддержка и группы взаимопомощи доказанно улучшают качество жизни онкологических пациенток.

Прогноз зависит от стадии: при I стадии пятилетняя выживаемость превышает 90%, при II — около 60–70%, при распространённых формах она значительно ниже, поэтому раннее выявление и полное завершение назначенного курса важнее всего. Диспансерное наблюдение — каждые 3 месяца первые 2 года, затем раз в полгода: осмотр, цитология, при показаниях МРТ.

Если у вас появились нетипичные кровянистые выделения или результаты Пап-теста вызывают вопросы у врача — не откладывайте визит: запишитесь на приём к гинекологу, а при подтверждённом диагнозе — к онкогинекологу. Раннее лечение рака шейки матки позволяет полностью излечить болезнь и сохранить качество жизни.