Рак уретры

Рак уретры — злокачественная опухоль слизистой мочеиспускательного канала; гистологический тип зависит от отдела: в дистальной (передней) части преобладает плоскоклеточный рак, в проксимальной — переходноклеточный, а часть опухолей, особенно у женщин, представлена аденокарциномой из желез уретры и стенок дивертикулов. Опухоль растёт вдоль канала и прорастает окружающие ткани: у женщин — влагалищную стенку и ткани промежности, у мужчин — кавернозные тела и предстательную железу; лимфогенное распространение идёт в паховые и тазовые лимфоузлы в зависимости от уровня поражения.

Особенность заболевания — многолетний воспалительный фон: хронический уретрит, стриктуры с повторными бужированиями, дивертикулы уретры у женщин создают среду хронического повреждения слизистой, на которой формируется опухоль. У значительной части пациентов диагноз устанавливается только тогда, когда появляется пальпируемое образование или кровотечение, — до этого болезнь годами «лечится» как уретрит и стриктура, что делает настороженность уролога главным условием раннего выявления.

Отличать рак уретры нужно от стриктуры без образования (сужение без уплотнения и кровотечения), хронического уретрита (жжение без пальпируемой опухоли), дивертикула уретры у женщин (пальпируемое выпячивание с выделениями, но без инфильтрации), карункула и пролапса слизистой у женщин, папиллом и остроконечных кондилом, а также от прорастания опухолей мочевого пузыря и простаты в уретру: верификация возможна только уретроскопией с биопсией.

Симптомы развиваются постепенно и легко принимаются за «привычный уретрит» — поэтому важно следить за изменением характера жалоб.

Характерные проявления:

• кровянистые выделения из уретры вне мочеиспускания;
• кровь в начале струи мочи — признак поражения переднего отдела канала;
• уплотнение или узелок по ходу уретры, определяемый при пальпации;
• у женщин — образование, выступающее из наружного отверстия уретры и кровоточащее при касании;
• затруднённое мочеиспускание, ослабление и разбрызгивание струи;
• жжение и боль при мочеиспускании, стойкие к обычному лечению;
• острая задержка мочи при далеко зашедшем сужении;
• увеличение паховых лимфоузлов;
• боль в промежности и отёк тканей при прорастании.

Обратитесь к урологу, если «уретрит» не проходит после стандартного лечения, появились кровянистые выделения или уплотнение по ходу канала, струя слабеет нарастающе. Срочно обратитесь за помощью при задержке мочи, обильном кровотечении из уретры и резко увеличенных паховых лимфоузлах.

Причина — хроническое повреждение слизистой уретры, на котором с годами формируется злокачественная трансформация; факторы риска фактически повторяют список причин хронического уретрита.

Основные причины и факторы риска:

• хронический уретрит с многолетним течением;
• стриктуры уретры и повторные бужирования, эндоскопические манипуляции;
• перенесённые инфекции, передающиеся половым путём: гонорея, хламидиоз;
• инфекция онкогенными типами ВПЧ;
• дивертикул уретры у женщин — частый фон аденокарциномы;
• хроническая травматизация катетерами;
• курение;
• возраст 50–70 лет, женский пол для части гистологических форм;
• лучевая терапия органов малого таза в анамнезе.

Усугубляет исход привычка годами «лечить уретрит» самостоятельно антибиотиками без обследования: воспаление временно стихает, опухоль тем временем растёт, и пациент приходит к врачу с распространённой формой.

Ведёт пациента уролог; задачи обследования: увидеть опухоль, получить гистологическое подтверждение, определить протяжённость поражения и состояние лимфоузлов, исключить синхронные опухоли мочевого пузыря.

Программа обследования:

• осмотр наружных половых органов; у женщин — пальпация уретры через переднюю стенку влагалища;
• уретроскопия с биопсией — основной метод верификации;
• ретроградная уретрография или МРТ малого таза — протяжённость и глубина поражения;
• цистоскопия — исключение сопутствующих опухолей мочевого пузыря;
• цитология мочи и мазка из уретры;
• УЗИ паховых лимфоузлов с тонкоигольной биопсией при их увеличении;
• КТ живота и таза — распространённость и метастатический поиск;
• урофлоуметрия при нарушениях мочеиспускания;
• анализы на ИППП и серология — в дифференциальном блоке.

Дифференциальную диагностику проводят со стриктурой уретры (сужение без опухолевой ткани на биопсии), хроническим уретритом и простатитом, дивертикулом уретры у женщин, карункулом и пролапсом слизистой (образования у наружного отверстия без инфильтрации), кондиломами, а также с прорастанием в уретру рака мочевого пузыря и простаты — во всех случаях окончательный вердикт даёт биопсия, поэтому длительное «лечение уретрита» без уретроскопии недопустимо.

Лечение зависит от отдела и глубины поражения: передние отделы допускают органосохраняющее лечение, проксимальные и инвазивные формы требуют радикальной операции.

Базовое лечение:

• трансуретральная резекция и локальное иссечение небольших опухолей передней уретры;
• лазерная аблация ограниченных образований;
• лучевая терапия как самостоятельный метод или компонент комбинированного лечения при ограниченных формах;
• при инвазивных опухолях у мужчин — удаление уретры с прилежащими структурами, частичная или полная ампутация полового члена при прорастании;
• при инвазивных опухолях у женщин — радикальная операция в объёме удаления уретры с окружающими тканями, при прорастании — передняя экзентерация;
• лимфодиссекция паховых и тазовых зон при метастазах в лимфоузлы;
• химиолучевая терапия по принципам лечения рака мочевого пузыря при местнораспространённых формах;
• системная терапия при метастатической болезни.

Чего делать нельзя: годами лечить кровянистые выделения антибиотиками без уретроскопии, отказываться от биопсии «пока просто воспаление», терпеть задержку мочи, откладывать обследование паховых лимфоузлов при их увеличении.

Специфической профилактики нет, но реальная защита — не допускать многолетнего хронического воспаления уретры и не затягивать обследование:

• своевременное лечение уретритов и инфекций, передающихся половым путём, до полного выздоровления с контролем;
• барьерная контрацепция;
• лечение стриктур уретры в специализированных условиях, без самостоятельных манипуляций;
• наблюдение уролога у женщин с дивертикулом уретры;
• осторожность с постоянными катетерами: своевременная замена и контроль;
• отказ от курения;
• вакцинация против ВПЧ;
• правило настороженности: кровь из уретры или кровь в начале струи — повод для уретроскопии, а не для ещё одного курса антибиотиков.

Пациентам, наблюдаемым со стриктурами и хроническим уретритом, стоит проходить контрольные осмотры с уретроскопией по графику врача: именно среди них формируется основная часть случаев рака уретры.

После органосохраняющих вмешательств восстановление занимает одну-две недели: контроль мочеиспускания, заживление слизистой, профилактика повторного сужения с бужированием по назначению врача. После радикальных операций реабилитация серьёзнее: обучение новому способу мочеиспускания, уход за стомой при её формировании, контроль функции почек; у мужчин обсуждаются реконструктивные методики и психологическая поддержка после ампутаций.

После лимфодиссекции профилактируется лимфостаз ног: компрессионный трикотаж, лимфодренажный массаж, дозированная ходьба. Наблюдение онкоуролога: осмотры каждые 3 месяца в первые два года с уретроскопией, цитологией и контролем лимфоузлов — рецидивы при этом заболевании чаще всего возникают в первые годы.

Прогноз прямо зависит от отдела и стадии: опухоли передней уретры, выявленные рано, излечимы с высокой пятилетней выживаемостью; поражение проксимальных отделов и лимфоузлов существенно ухудшает прогноз, что и делает раннюю диагностику решающим фактором. При выполнении протокола наблюдения большинство пациентов возвращается к обычной жизни.

Если «уретрит» не проходит после лечения, появились кровянистые выделения из уретры или уплотнение по ходу канала — запишитесь на приём к урологу и настаивайте на уретроскопии с биопсией: рак уретры, найденный на ранней стадии, излечим.