Рак влагалища

Рак влагалища — злокачественная опухоль стенок влагалища, в 85–90% случаев плоскоклеточная, реже аденокарцинома, меланома и саркома. Ключевое диагностическое правило: если опухоль вовлекает шейку матки или вульву, она классифицируется как рак этих органов, а не первичный рак влагалища; вторичные поражения (метастазы рака шейки и тела матки) встречаются чаще первичных. Заболевание встречается преимущественно у женщин 60–70 лет, но связанная с ВПЧ форма молодеет.

По стадированию используется международная классификация FIGO: I стадия — опухоль ограничена стенкой влагалища, II — прорастает околовлагалищные ткани без стенок таза, III — достигает стенок таза, IV — вовлечение слизистой мочевого пузыря или прямой кишки и отдалённые метастазы. Важный прогностический фактор — локализация: опухоли верхней трети влагалища ведут себя иначе, чем нижней. В МКБ-10 рак влагалища кодируется рубрикой C52.

Отличать рак влагалища нужно от атрофического вагинита в менопаузе (истончённая, легко кровоточащая слизистая), полипов и доброкачественных образований, туберкулёзных и сифилитических язв, эндометриоза влагалища и метастазов других опухолей: любое стойкое изменение слизистой требует кольпоскопии с биопсией — «наблюдать подождём» в этом случае недопустимо.

На ранних стадиях рак влагалища часто протекает бессимптомно и выявляется при осмотре; первые признаки обычно связаны с кровотечением.

Характерные проявления:

• кровянистые выделения вне менструаций, после полового акта или в менопаузе — главный ранний признак;
• водянистые или гноевидные бели с неприятным запахом;
• дискомфорт и боль при половом акте;
• боли в области таза и поясницы при распространении опухоли;
• болезненное и учащённое мочеиспускание при прорастании стенки мочевого пузыря;
• запоры, кровь в стуле при вовлечении прямой кишки;
• отёк ноги при поражении лимфатических путей;
• пальпируемое уплотнение или язва, заметные самой женщине или врачу при осмотре;
• похудение и слабость на распространённых стадиях.

Обратитесь к гинекологу при любых кровянистых выделениях в менопаузе, кровотечениях после близости и необычных белях — особенно при положительном статусе ВПЧ в анамнезе. Срочно обратитесь за помощью при обильном кровотечении, задержке мочи, сильных тазовых болях и отёке ноги.

Основная причина — персистирующая инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека; остальные факторы действуют на фоне снижения местного иммунитета.

Основные причины и факторы риска:

• инфекция ВПЧ типов 16 и 18 — ведущая причина у молодых женщин;
• возраст 60–70 лет для плоскоклеточной формы;
• перенесённый рак шейки матки и дисплазии — «поле канцерогенеза» распространяется на влагалище;
• курение, снижающее местный иммунитет слизистой;
• раннее начало половой жизни и большое число партнёров;
• ВИЧ-инфекция и другие состояния иммунодефицита;
• лучевая терапия органов таза в анамнезе;
• внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола — причина редкой светлоклеточной аденокарциномы;
• хронические воспалительные процессы и склероатрофический лихен.

Усугубляют риск длительные перерывы в гинекологических осмотрах: рак влагалища редко болит на ранних стадиях, и без регулярного осмотра с кольпоскопией он обнаруживается уже на распространённых формах.

Ведёт пациентку онкогинеколог; задачи обследования: верифицировать диагноз с биопсией, определить стадию и вовлечение соседних органов, спланировать лечение.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр в зеркалах с пальпацией стенок влагалища и лимфоузлов;
• кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных участков — основной метод верификации;
• цитологическое исследование мазков и ПЦР на ВПЧ;
• УЗИ органов малого таза — первичная оценка распространённости;
• МРТ малого таза — местная стадия, вовлечение параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки;
• КТ грудной клетки и живота — отдалённые метастазы;
• ПЭТ-КТ при планировании радикального лечения;
• цистоскопия и ректоскопия при подозрении на прорастание соседних органов;
• общий анализ крови, креатинин — оценка операционного риска.

Дифференциальную диагностику проводят с метастазами рака шейки и тела матки (они встречаются чаще первичных опухолей влагалища!), атрофическим вагинитом в менопаузе, полипами и фибромами влагалища, эндометриозом, сифилитическими и туберкулёзными язвами, меланомой — все эти состояния требуют принципиально разного лечения, и биопсия обязательна до начала любой терапии.

Лечение подбирается по стадии и локализации опухоли; в отличие от рака шейки матки, где операция часто первична, при раке влагалища ведущим методом чаще становится лучевая терапия из-за близости мочевого пузыря и прямой кишки.

Базовое лечение:

• при преинвазивных и микроинвазивных формах — локальное иссечение, лазерная аблация, близкофокусная брахитерапия;
• при опухолях верхней трети влагалища I стадии — радикальная гистерэктомия с удалением верхней части влагалища и лимфодиссекцией;
• при местнораспространённых формах — сочетанная лучевая терапия: дистанционное облучение с внутриполостной брахитерапией;
• химиолучевая терапия с препаратами платины при стадиях II–III;
• при опухолях нижней трети — облучение с учётом пахово-бедренных лимфоузлов;
• при IV стадии — паллиативная химиотерапия и симптоматическое лечение;
• при меланоме и саркоме — преимущественно хирургическое лечение.

Чего делать нельзя: откладывать обследование кровянистых выделений в менопаузе «до планового осмотра», отказываться от биопсии, лечить подозрительные язвы самостоятельно мазями и спринцеваниями, пропускать контрольные визиты после лечения — рецидив выявляется именно при наблюдении.

Рак влагалища — одна из немногих гинекологических опухолей с реально работающей вакцинной профилактикой:

• вакцинация против ВПЧ — наиболее эффективна до начала половой жизни, но защищает и позже;
• регулярный скрининг рака шейки матки (цитология плюс тест на ВПЧ) — он выявляет предраковые изменения, общие с влагалищем;
• лечение дисплазий и ВПЧ-ассоциированных изменений без откладывания;
• барьерная контрацепция и снижение числа партнёров;
• отказ от курения;
• наблюдение гинеколога с кольпоскопией у женщин, леченных по поводу рака шейки матки и дисплазий;
• осмотр раз в год после 40 лет и в менопаузе без пропусков;
• немедленное обращение при любых кровянистых выделениях в менопаузе.

Женщинам после радикального лечения рака шейки матки стоит знать: риск первичного рака влагалища у них повышен, поэтому гинекологический осмотр с кольпоскопией остаётся обязательным на годы вперёд.

После операции восстановление занимает 4–6 недель: постепенное расширение активности, уход за послеоперационной раной, контроль функции мочевого пузыря и кишечника. После лучевой терапии реабилитация длится дольше: типичны лучевой цистит и проктит, сухость и сужение влагалища; для профилактики стеноза используются вагинальные расширители и увлажняющие средства по схеме онкогинеколога.

Долгосрочный план: осмотры каждые 3 месяца в первые два года, затем каждые 6 месяцев, с цитологией и лучевым контролем при подозрении на рецидив. Сексуальная реабилитация обсуждается открыто: увлажняющие средства, местные эстрогены при менопаузе, при необходимости — консультация сексолога; лимфостаз ног после лимфодиссекции корректируется компрессионной терапией.

Прогноз зависит от стадии: при I стадии пятилетняя выживаемость достигает 65–85%, при распространённых формах снижается существенно, что и объясняет ценность ранней диагностики. Рецидивы выявляются в основном в первые два года, поэтому регулярность контрольных визитов — часть лечения, а не формальность.

Если у вас появились кровянистые выделения вне менструаций или в менопаузе, необычные бели или боль при близости — запишитесь на приём к гинекологу и не откладывайте кольпоскопию: рак влагалища, выявленный на ранней стадии, излечим в большинстве случаев.