Рак яичка у мужчин

Рак яичка (МКБ-10: C62) — злокачественная опухоль тестикулярной ткани; почти все случаи (95%) представлены герминогенными опухолями, развивающимися из клеток-предшественников сперматозоидов. Выделяют два больших гистологических варианта: семиному, высокочувствительную к облучению и химиотерапии, и несеминомные опухоли (эмбриональный рак, тератома, хорионкарцинома, опухоль желточного мешка), которые часто вырабатывают онкомаркеры. Болезнь поражает преимущественно молодых мужчин 15–35 лет и является самым частым злокачественным новообразованием этой возрастной группы.

Опухоль растёт относительно быстро: за несколько месяцев она может выйти за пределы капсулы яичка и распространиться в забрюшинные лимфоузлы, затем в лёгкие, печень и кости. При этом рак яичка — один из самых курабельных онкологических диагнозов: суммарная выживаемость превышает 95%, а даже при метастазах химиотерапия препаратами платины излечивает большинство пациентов. У части мужчин до появления явной опухоли единственными признаками бывают длительный субфебрилитет, гинекомастия или боль в спине от увеличенных лимфоузлов.

Риск повышен при крипторхизме (неопущении яичка), атрофии яичка, синдроме Клайнфельтера и семейном анамнезе — у братьев и сыновей больных риск выше в несколько раз. Поэтому ежемесячный самоосмотр мошонки с подросткового возраста — простая и эффективная привычка, позволяющая заметить опухоль на самой ранней стадии.

Классическое начало — безболезненное плотное образование в яичке, поэтому опухоль часто находят поздно лишь из-за невнимания к самоосмотру.

Характерные проявления:

• плотное безболезненное образование или узел внутри яичка, не проходящий 2–3 недели;
• увеличение и асимметрия яичка, ощущение тяжести в мошонке;
• тупая тянущая боль внизу живота, в паху или мошонке;
• внезапная острая боль при кровоизлиянии в опухоль — редкий вариант дебюта;
• увеличение и уплотнение грудных желёз (гинекомастия) из-за выработки опухолью хорионического гонадотропина;
• боль в пояснице при увеличении забрюшинных лимфоузлов;
• кашель, одышка, кровохарканье при метастазах в лёгкие;
• снижение либидо, длительный субфебрилитет, слабость, похудение;
• увеличение мошонки за счёт реактивной водянки.

Обратитесь к урологу при любом уплотнении в яичке, даже если оно не болит и не мешает. Срочно нужна помощь при внезапной сильной боли в мошонке, одышке и интенсивной боли в спине с потерей веса — эти признаки могут говорить о запущенной стадии.

Точная причина рака яичка неизвестна: опухоль возникает из зародышевых клеток, нарушивших созревание ещё внутриутробно, а запускающими факторами считают гормональные и генетические воздействия.

Основные причины и факторы риска:

• крипторхизм — неопущение яичка в мошонку, риск выше в 3–7 раз даже после удачной операции;
• рак яичка у отца или брата;
• перенесённый рак другого яичка;
• атрофия яичка и нарушение фертильности, включая бесплодие;
• синдром Клайнфельтера и другие хромосомные аномалии;
• внутриутробное воздействие эстрогенов;
• перенесённые травмы и воспаления мошонки как способствующие факторы;
• ВИЧ-инфекция.

Ускоряют рост уже возникшей опухоли гормональные стимулы, а промедление с диагностикой на месяцы приводит к метастазированию. Мужчинам из группы риска (крипторхизм, семейный анамнез, атрофия яичка) стоит ежемесячно проводить самоосмотр и раз в год показываться урологу.

Диагностикой занимается уролог-онкоуролог. Задачи: подтвердить опухоль, определить её тип по маркерам и гистологии, оценить стадию — состояние забрюшинных лимфоузлов и внутренних органов.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация мошонки, сравнение размеров и плотности яичек;
• УЗИ мошонки с допплерографией — отличает опухоль от водянки, воспаления и перекрута;
• онкомаркеры крови: альфа-фетопротеин (АФП), бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГЧ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ);
• повторный забор маркеров после операции — база для наблюдения;
• КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом для стадирования;
• МРТ головного мозга при подозрении на метастазы в мозг;
• спермограмма и оценка фертильности до лечения;
• консультация репродуктолога о криоконсервации спермы перед химиотерапией;
• гистологическое исследование удалённого яичка — пункционная биопсия яичка не проводится.

Дифференциальную диагностику проводят с эпидидимитом, перекрутом яичка, гидроцеле, сперматоцеле, гематомой и лимфомой яичка (последняя характерна для мужчин старше 60). Ключевое правило: уплотнение яичка с повышенными маркерами трактуется как злокачественная опухоль до доказательства обратного.

Лечение строится по стадиям и гистологическому типу и определяется онкоурологом; благодаря высокой чувствительности опухоли к химиотерапии излечимы даже распространённые формы.

Базовое лечение:

• радикальная орхиэктомия — удаление яичка через паховый доступ, первый этап почти у всех пациентов;
• наблюдение (активный мониторинг маркеров и КТ) при I стадии семиномы без факторов риска;
• профилактическая лучевая терапия на парааортальные лимфоузлы при I стадии семиномы с факторами риска;
• химиотерапия по схемам с цисплатином (BEP) при II–III стадиях и несеминомных опухолях;
• забрюшинная лимфаденэктомия — удаление лимфоузлов при остаточных образованиях после химиотерапии;
• резекция метастазов в лёгких и печени при химирезистентных очагах;
• криоконсервация спермы до начала лечения — обязательный шаг для мужчин, планирующих отцовство;
• установка силиконового протеза яичка по желанию пациента после завершения лечения.

Чего делать нельзя: откладывать визит к урологу «пока само пройдёт», отказываться от анализа крови на маркеры, греть или массировать образование, а также отказываться от операции в пользу выжидания — промедление напрямую ухудшает прогноз.

Специфической профилактики рака яичка нет, но реально снизить риски и не пропустить болезнь на ранней стадии:

• ежемесячный самоосмотр мошонки после тёплого душа: яичко должно быть ровным, упругим и безболезненным;
• лечение крипторхизма в раннем детстве — операция до 1–2 лет;
• мужчинам с крипторхизмом в анамнезе, семейным анамнезом или атрофией яичка — осмотр уролога раз в год;
• защита мошонки от травм при занятиях спортом;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мошонки;
• отказ от курения и умеренность в алкоголе как общие противораковые правила;
• криоконсервация спермы перед химиотерапией по любому онкологическому поводу.

Пациентам после лечения рака яичка нужен пожизненный контроль маркеров и КТ по графику онколога, а при удалении обоих яичек — заместительная терапия тестостероном под контролем эндокринолога.

После орхиэктомии большинство мужчин возвращаются к обычной жизни в течение 2–4 недель: месяц ограничивают подъём тяжестей и спорт, затем нагрузки возобновляют. Главные долгосрочные задачи — контроль онкологического статуса и сохранение фертильности: маркеры крови, рентген или КТ грудной клетки и КТ живота выполняются по графику первые 5 лет, при повышенных маркерах — чаще. Если планируется отцовство, спермограмму контролируют ежегодно, а при её ухудшении обсуждают с репродуктологом использование замороженной спермы.

После химиотерапии возможны отдалённые эффекты: снижение фертильности, нейропатия с онемением стоп и кист, снижение слуха, изменение функции лёгких после блеомицина. Помогают дозированные аэробные нагрузки, отказ от курения, контроль липидов и давления — у излеченных пациентов сердечно-сосудистые риски требуют внимания на десятилетия. Силиконовый протез яичка устраняет косметический дефект и психологический дискомфорт, особенно у молодых мужчин.

Прогноз при раке яичка один из лучших в онкологии: общая выживаемость превышает 95%, при распространённых стадиях после химиотерапии платиной излечивается большинство пациентов. Диспансерное наблюдение у онкоуролога обязательно не менее 5 лет и затем пожизненно, поскольку второе яичко вовлекается у 2–5% больных.

Заметили уплотнение, увеличение или дискомфорт в яичке — не ждите боли: запишитесь на приём к урологу и сдайте кровь на онкомаркеры. Рак яичка при ранней диагностике излечивается практически всегда, а своевременное лечение сохраняет и жизнь, и фертильность.