Рак яичников

Рак яичников (МКБ-10: C56) — злокачественная опухоль яичника; в 85–90% случаев это эпителиальный рак, чаще всего серозная цистаденокарцинома. Реже встречаются опухоли из зародышевых клеток (у молодых женщин) и гормонально-активные опухоли стромы. Яичники сообщаются с брюшной полостью, поэтому рак рано диссеминирует по брюшине: опухолевые клетки отслаиваются и образуют множественные импланты на сальнике, брюшине и диафрагме, отсюда асцит — частый первый заметный признак.

Стадирование проводится по системе FIGO: I стадия — опухоль в пределах яичника, II — распространение на малый таз, III — импланты по брюшине и лимфоузлам, IV — отдалённые метастазы. Более двух третей случаев выявляются на III–IV стадиях, что связано с бессимптомным ростом и отсутствием скрининга для общей популяции. Исключение — наследственные формы при мутациях BRCA1 и BRCA2: их носительницам показано генетическое консультирование и обсуждение профилактической операции.

Отдельное место занимает профилактика: многолетний приём комбинированных оральных контрацептивов снижает риск рака яичников на 30–50%, а удаление маточных труб при плановых гинекологических операциях после завершения репродукции, по современным данным, уменьшает вероятность серозного рака. Поэтому вопрос о тактике в отношении яичников и труб стоит обсуждать с гинекологом не только после 50 лет, но и при семейном онкологическом анамнезе.

Ранние симптомы рака яичников неспецифичны и маскируются под расстройство пищеварения, поэтому ключевой ориентир — их стойкость больше 2–3 недель.

Характерные проявления:

• постоянное вздутие и увеличение живота, не зависящее от питания;
• быстрое насыщение при еде, тяжесть и дискомфорт в животе;
• тянущие боли и ощущение тяжести внизу живота и в пояснице;
• учащённое мочеиспускание из-за давления опухоли на мочевой пузырь;
• нарастающий асцит — скопление жидкости в брюшной полости;
• изменение стула: запоры или чередование запоров и поносов;
• боли и кровянистые выделения при половом акте, нерегулярные менструации;
• потеря веса при растущем животе, слабость, утомляемость;
• одышка из-за выпота в плевральной полости.

Обратитесь к гинекологу, если вздутие живота, тазовая боль или учащённое мочеиспускание держатся больше 2–3 недель, особенно после 50 лет. Срочно нужна помощь при нарастающем объёме живота с одышкой, интенсивной тазовой боли, рвоте и резкой слабости.

Точная причина рака яичников окончательно не установлена; ключевую роль играют наследственные мутации, гормональные факторы и суммарное число овуляторных циклов за жизнь.

Основные причины и факторы риска:

• мутации генов BRCA1 и BRCA2 — пожизненный риск рака яичников до 40–60% при BRCA1;
• рак яичников, молочной железы или поджелудочной железы у кровных родственников;
• возраст старше 50–55 лет, менопауза;
• отсутствие беременностей и родов, поздняя первая беременность;
• раннее менархе и поздняя менопауза — больше суммарных овуляций;
• эндометриоз яичников;
• приём заместительной гормональной терапии дольше 5 лет после менопаузы;
• ожирение и курение как способствующие факторы.

Ускоряют реализацию риска хроническое воспаление малого таза и игнорирование наследственного анамнеза. Защищают от болезни беременности и роды, грудное вскармливание и длительный приём оральных контрацептивов — эти факторы стоит учитывать при планировании семьи.

Диагностикой занимается гинеколог, при подозрении на онкологию — онкогинеколог. Задачи обследования: отличить рак от доброкачественных кист, определить стадию и распространение по брюшине и лимфоузлам.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр с двуручным исследованием придатков;
• трансвагинальное и абдоминальное УЗИ малого таза с допплерометрией — оценка структуры образования;
• онкомаркеры СА-125 и HE4 с расчётом индекса ROMA;
• МРТ или КТ малого таза и брюшной полости с контрастом для картирования очагов;
• КТ грудной клетки для исключения плеврального выпота и метастазов;
• гастроскопия и колоноскопия для исключения первичной опухоли желудочно-кишечного тракта;
• диагностическая лапароскопия с биопсией при неясной картине;
• генетическое тестирование на мутации BRCA при подтверждённом раке и семейном анамнезе;
• УЗИ молочных желёз и маммография — синхронный поиск опухолей при наследственных формах.

Дифференциальную диагностику проводят с функциональными кистами, доброкачественными цистаденомами, эндометриомами, фибромой яичника, тубо-овариальным абсцессом и метастазами в яичник из желудка и кишечника (крукенбергский рак). Решающая информация — картина операции и гистология, поэтому окончательный диагноз устанавливается после хирургического вмешательства.

Основной метод — хирургическое удаление максимально возможного объёма опухоли в сочетании с химиотерапией; план лечения определяет онкогинеколог по стадии.

Базовое лечение:

• циторедуктивная операция: удаление матки с придатками, сальника и видимых опухолевых очагов по брюшине до минимального остаточного объёма;
• органосохраняющие операции (удаление одного яичника) у молодых женщин при I стадии высокодифференцированных опухолей;
• химиотерапия препаратами платины с таксанами — 6 курсов после операции;
• неоадъювантная химиотерапия при изначально неудалимой опухоли с последующей операцией;
• таргетная терапия бевацизумабом при распространённых формах;
• поддерживающая терапия ингибиторами PARP при мутациях BRCA и платиночувствительном течении;
• дренирование асцита и плеврального выпота для облегчения состояния;
• иммунотерапия и паллиативная химиотерапия при рецидивах — по решению онколога.

Чего делать нельзя: отказываться от операции в пользу траволечения, прерывать курсы химиотерапии при улучшении самочувствия и пропускать поддерживающую терапию и контрольные обследования — рецидивы при этом заболевании случаются часто и требуют раннего обнаружения.

Специфической профилактики рака яичников нет, но доказанные меры снижают риск и ускоряют выявление:

• приём комбинированных оральных контрацептивов в течение 3 и более лет снижает риск на 30–50% (решение принимает гинеколог);
• беременности, роды и грудное вскармливание — естественная защита;
• удаление маточных труб при плановых операциях после завершения репродуктивного периода;
• генетическое консультирование при раке яичников или молочной железы у родственников и обсуждение профилактической операции у носительниц BRCA-мутаций;
• УЗИ малого таза и осмотр гинеколога ежегодно после 40–45 лет;
• обращение к врачу при вздутии живота и тазовой боли дольше 2–3 недель;
• снижение веса, отказ от курения.

Пациенткам после лечения нужен график наблюдения онкогинеколога: осмотр, СА-125, УЗИ и КТ по схеме первые 5 лет — ранняя диагностика рецидива заметно улучшает результаты повторного лечения.

Реабилитация после циторедуктивной операции и химиотерапии занимает 3–6 месяцев и охватывает несколько направлений. Первое — восстановление работы кишечника после обширных вмешательств на брюшине: дробное питание с достаточным белком, ферментные средства по назначению, дозированная ходьба для профилактики спаек. Второе — ЛФК и дыхательная гимнастика, возвращающие выносливость после химиотерапии и длительного асцита.

Во время и после химиотерапии решается проблема нейропатии от таксанов, анемии и утомляемости: помогают регулярные умеренные нагрузки, коррекция гемоглобина, консультации диетолога. При выключении яичников из работы развиваются симптомы менопаузы, которые смягчает заместительная гормональная терапия, если онколог не возражает; при противопоказаниях используются негормональные средства и локальная терапия сухости. Психологическая помощь и группы поддержки снижают тревогу и улучшают приверженность лечению.

Прогноз определяется стадией и полнотой циторедукции: при I стадии пятилетняя выживаемость превышает 85–90%, при распространённых формах она ниже, но поддерживающая и таргетная терапия существенно продлевают жизнь. Наблюдение у онкогинеколога с СА-125 и визуализацией каждые 3 месяца первые два года обязательно.

Если живот вздувается без причины дольше двух-трёх недель, внизу живота тянет, а УЗИ показало образование на яичнике — не тяните: запишитесь на приём к гинекологу. При подтверждённом диагнозе важно как можно быстрее попасть к онкогинекологу: на ранних стадиях рак яичников излечим.