Ректоцеле

Ректоцеле (МКБ-10: N81.6) — грыжевидное выпячивание передней стенки прямой кишки в просвет влагалища из-за истончения и разрыва ректовагинальной перегородки. Чаще всего дефект возникает в результате родов через естественные родовые пути, особенно крупных плодов, с разрывами промежности или эпизиотомией. По величине выпячивания выделяют три степени: первая — выбухание, определяемое только при натуживании; вторая — выпячивание, достигающее преддверия влагалища; третья — выпячивание, выходящее за пределы влагалища.

Механизм болезни связан с порочным кругом: ослабленная перегородка выпячивается при натуживании, кал застаивается в образовавшемся кармане, опорожнение ощущается неполным, женщина тужится сильнее — и выпячивание растёт. Постепенно присоединяются сопутствующие опущения: цистоцеле, опущение и выпадение матки, недержание мочи при напряжении. Поэтому ректоцеле рассматривается в рамках общей несостоятельности мышц тазового дна и оценивается вместе с другими пролапсами.

Заболевание нельзя запускать до стадии каловой интоксикации: хронический застой стула ведёт к дивертикулёзу, анальным трещинам и геморрою, а выраженное ректоцеле третьей степени делает дефекацию почти невозможной без мануальной помощи. При этом на ранних стадиях болезнь хорошо контролируется консервативными мерами, а хирургия при правильном отборе пациентов даёт стойкий эффект.

Ведущий признак ректоцеле — нарушение опорожнения прямой кишки с ощущением инородного тела во влагалище.

Характерные проявления:

• ощущение препятствия и неполного опорожнения при дефекации;
• необходимость длительного натуживания и вспомогательного надавливания на промежность или заднюю стенку влагалища пальцем;
• выбухание стенки влагалища кнаружи, особенно после стула;
• чувство инородного тела, тяжести и распирания во влагалище и промежности;
• хронические запоры, фрагментированный стул мелкими порциями;
• дискомфорт и боли при половом акте;
• недержание газов и жидкого стула из-за застоя кала в кармане;
• периодические боли в крестце и копчике;
• присоединение геморроя и анальных трещин от постоянного натуживания.

Обратитесь к гинекологу или колопроктологу, если для опорожнения кишечника нужны вспомогательные приёмы, а во влагалище появилось выбухание. Срочно обратитесь при невозможности стула и отхождения газов более двух суток, кровотечении из прямой кишки и сильной боли — это признаки осложнений.

Непосредственная причина ректоцеле — несостоятельность ректовагинальной перегородки и мышц тазового дна, через которые прямая кишка выпячивается при повышении внутрибрюшного давления.

Основные причины и факторы риска:

• роды через естественные родовые пути, особенно крупным плодом, с разрывами и эпизиотомией;
• многоплодная беременность и повторные роды;
• хронические запоры с многолетним сильным натуживанием;
• тяжёлый физический труд и подъём грузов;
• менопауза и возрастное снижение эластичности соединительной ткани;
• хронический кашель и ожирение, повышающие внутрибрюшное давление;
• удаление матки и другие операции на органах малого таза в анамнезе;
• наследственная слабость соединительной ткани.

Ускоряют формирование выпячивания питание с дефицитом клетчатки, привычка подолгу сидеть на унитазе с телефоном и приём препаратов, замедляющих моторику кишечника. Женщинам после родов важно сразу подключать гимнастику тазового дна и следить за регулярностью стула.

Обследованием занимаются гинеколог и колопроктолог совместно. Задачи: определить степень выпячивания, оценить функцию опорожнения и исключить сопутствующие заболевания толстой кишки.

Программа обследования:

• гинекологический осмотр с оценкой задней стенки влагалища в покое и при натуживании (проба Вальсальвы);
• пальцевое ректальное исследование с оценкой кармана ректоцеле и тонуса сфинктера;
• дефекография — рентгенологическое или МРТ-исследование акта дефекации с контрастом;
• аноректальная манометрия — измерение давления в прямой кишке и сфинктере;
• оценка времени транзита кала при выраженных запорах;
• анализ кала на скрытую кровь и колоноскопия по возрастным показаниям;
• УЗИ промежности и эндоанальное УЗИ при подозрении на дефекты мышц;
• общий анализ крови для исключения анемии от хронической кровопотери.

Дифференциальную диагностику проводят с выпадением прямой кишки, инвагинацией, синдромом опущения промежности, дивертикулёзом и опухолями прямой кишки, а также с другими видами пролапса тазовых органов. Ключевой метод, подтверждающий именно ректоцеле, — дефекография: она показывает задержку контраста в кармане и степень выпячивания при натуживании.

На первой стадии лечение консервативное; операция показана при ректоцеле второй-третьей степени, когда консервативные меры не восстанавливают дефекацию.

Консервативное лечение:

• диета с достаточным количеством клетчатки (овощи, отруби, псиллиум) и питьевой режим не менее 1,5–2 литров;
• осмотические и объёмные слабительные средства по назначению врача;
• тренировка мышц тазового дна: упражнения Кегеля, курс с инструктором ЛФК;
• биофидбек-терапия — обучение координации мышц при дефекации на специальном оборудовании;
• исключение длительного натуживания, правильная поза на унитазе с подставкой под ноги;
• пессарий (влагалищное поддерживающее кольцо) при противопоказаниях к операции;
• лечение сопутствующего геморроя и анальных трещин.

Хирургическое лечение выполняют при неэффективности консервативной терапии:

• задняя кольпорафия с пластикой ректовагинальной перегородки и мышц-леваторов;
• трансанальная или трансвагинальная пластика ректоцеле с установкой сетчатого импланта при больших дефектах;
• сакральная нейромодуляция при сочетании ректоцеле с тяжёлым нарушением моторики;
• сопутствующие операции при выпадении матки и цистоцеле — чаще всего в одном вмешательстве.

Чего делать нельзя: годами подавлять симптомы слабительными, тужиться «до победы» через препятствие, игнорировать кровь в стуле — это усиливает пролапс и маскирует другие болезни прямой кишки.

Предотвратить ректоцеле реально при внимании к состоянию тазового дна с молодых лет, особенно после родов:

• гимнастика мышц тазового дна во время беременности (по согласованию с врачом) и после родов;
• правильное поведение при потугах под контролем акушерки;
• профилактика запоров: клетчатка, вода, регулярный ритм питания и стула;
• исключение привычного длительного натуживания;
• дозирование физических нагрузок, отказ от подъёма тяжестей после родов;
• лечение хронического кашля и снижение веса;
• ежегодные осмотры гинеколога с оценкой тазового дна после 40 лет.

Женщинам с уже установленным ректоцеле первой степени важно удерживать регулярный мягкий стул и выполнять упражнения ежедневно — это останавливает переход болезни в следующую стадию и часто позволяет обойтись без операции.

После пластики ректоцеле восстановление занимает 4–6 недель: в этот период исключают подъём тяжестей, длительное сидение, баню и половые контакты, следят за мягким стулом с помощью диеты и назначенных средств. Со второй недели начинают щадящую гимнастику, затем подключают тренировку мышц тазового дна и биофидбек — без этой работы мышечный каркас снова ослабевает, и выпячивание может рецидивировать.

После выписки важна дисциплина стула: питание с клетчаткой, достаточная жидкость, дефекация по ритму, без натуживания. При сопутствующем недержании мочи подключают тренировки по Кегелю с аппаратной поддержкой. Прогноз при правильно выполненной операции благоприятный: у большинства женщин восстанавливается нормальное опорожнение, уходят ощущение препятствия и необходимость мануальной помощи. Наблюдение у гинеколога и проктолога — через 1, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно.

Если опорожнение кишечника требует натуживания и мануальной помощи, а во влагалище ощущается выбухание — не тяните: запишитесь на приём к гинекологу или колопроктологу. Ранние стадии ректоцеле поддаются консервативному лечению, а операция при правильном отборе возвращает нормальную жизнь.